Lombalgie croniche comuni

A cura di
GIANNI BAZZANI1 e SERGIO ROCCO2

1 Fisioterapista, Posturologo, Brescia
2 Osteopata, Posturologo, Milano

THIERRY MULLIEZ1,4
FRÉDÉRIC VISEUX2, 4
PHILIPPE VILLENEUVE3,4

1 MD Vice-Presidente API;
2 Podologo, Osteopata DO, PhDs, MSc;
3 Podologo, Osteopata DO, Président API;
4 PostureLab-Paris-France; Association Posturologie Internationale (API), Paris-France

Dolori neurogeni e neurostimolazioni manuali

La lombalgia cronica comune (LCC), cioè non legata ad una causa organica, non è più considerata come un semplice sintomo. Numerosi studi hanno ampliato la comprensione, come il modello bio-psico-sociale di Wadell [15], mentre la posturologia, senza contraddire questo modello, considera la LCC comune come l’espressione di squilibri neuro-muscolo-scheletrici.

POSTURA E DOLORE

Il sistema posturale è il garante della nostra stabilità [5]. Viene definito come «un insieme di informazioni che comporta delle entrate propriocettive, viscerocettive e sensoriali, una integrazione centrale e risposte muscolari toniche». Ogni movimento, ogni postura è sotto il controllo di una struttura superiore: il sistema nervoso. Vari studi indicano che le sindromi di dolore cronico sono frequentemente associate a disturbi dell’equilibrio. Rhue e al. [8] hanno dimostrato che l’intensità del dolore nella LCC è collegata con l’ampiezza delle oscillazioni posturali; più recentemente Frost e al. [4] hanno confermato questa correlazione tra LCC e instabilità posturale. Sulla stessa linea, Barnes e al. (2009), poi Sung e al. [10-11] hanno provato che esiste una differenza significativa tra un gruppo di lombalgici cronici e i soggetti sani nella rotazione delle vertebre durante l’inclinazione laterale.

ELEMENTI ANATOMICI DELLA REGIONE LOMBARE

Conviene sottolineare l’importanza della massa muscolare che contorna e stabilizza le vertebre lombari. Un altro elemento importante della stabilità della colonna lombare è il disco intervertebrale, costituito principalmente da due parti: il nucleo polposo e l’anulus fibroso. L’ultimo elemento che partecipa alla stabilità è legato al controllo neurale, che valuta e determina le esigenze di stabilità e coordina le risposte muscolari.

Questi tre sotto-sistemi, osteoarticolare, muscolare e neurale costituiscono il sistema stabilizzatore della colonna vertebrale definito da Panjabi [6].

È bene dedicare tempo alla descrizione dell’innervazione discale (Figura 1): il nervo sinuvertebrale, che contiene una parte simpatica e una somatica, innerva la parte posteriore del disco intervertebrale e il legamento longitudinale posteriore. A livello lombare, il nervo sinuvertebrale sembra avere una distribuzione principalmente ascendente e genera piccole branche mediane che si ramificano sul disco intervertebrale. L’innervazione della parte anteriore dei dischi intervertebrali proviene essenzialmente da tronchi simpatici [7], concetto che fa pensare alle numerose interazioni tra visceri e rachide.

Fig. 1 – Innervazione del disco intervertebrale e della muscolatura del rachide sec. Shanka et al. [9].
1) Disco intervertebrale; 2) Nervo ricorrente sinuvertebrale; 3) Nervo spinale; 4) Branca posteriore del nervo spinale; 5) Sacco tecale e radici spinali; 6) Muscoli paravertebrali

LE PRINCIPALI CAUSE LOCALI

Nella LCC sono stati successivamente incriminati: i muscoli paravertebrali, le articolazioni zigapofisarie, l’anulus del disco intervertebrale. Ora, a queste differenti strutture, è stato affiancato un elemento neurale: il nervo sinuvertebrale di Luschka.

IL DOLORE DISCALE [3]

L’innervazione del disco utilizza i collegamenti del sistema neurovegetativo per la parte anteriore e, contrariamente alle articolazioni zigapofisarie, non è né unisegmentaria né unilaterale.

Più frequentemente, il dolore a livello del rachide è a barra, diffuso e simmetrico, contrariamente ai processi articolari zigapofisari. Al contrario, il dolore irradiato all’arto inferiore è unilaterale.

Facendo riferimento alle basi anatomiche, la posturoterapia neurosensoriale (PNS) propone, nelle LCC con disfunzione discale, un protocollo diagnostico e di trattamento manuale semplice in tre tappe, come segue:

Valutazione posturale

E’ una constatazione prima empirica poi scientifica [2] che stabilisce le basi della valutazione posturale di un paziente: l’iperattività di un nervo provoca un’ipertonia del suo territorio muscolare e, come conseguenza, la constatazione di un’ipertonia muscolare informa il terapeuta sullo stato del nervo corrispondente. Questa proprietà viene utilizzata nei diversi test posturali: esame posturo-statico, manovre di convergenza podale, rotazione della testa, ecc.

Con questo concetto, Villeneuve [14] ha descritto una procedura originale, validata e riproducibile, per valutare l’ipertonia muscolare attraverso i movimenti di rotazione (MRC) del paziente in posizione ortostatica durante l’inclinazione laterale e l’ha definita prova posturo-dinamica (PPD) (la descrizione di questa prova è contenuta in un articolo sulle algie cervico-brachiali e plesso brachiale, che sarà pubblicato nel n. 5 di Riabilitazione Oggi).

Questa prova ha dimostrato la sua riproducibilità tra operatori e, a livello lombare, la sua validità come sistema di misurazione optocinetica [14] (Figura 2a, 2b).

Fig. 2 – (a-b) Prova posturo-dinamica: valutazione.

Nel caso particolare di una disfunzione discale, non soltanto la rotazione del rachide lombare non si effettua controlateralmente all’inclinazione laterale, ma essa avviene nel senso inverso e bilateralmente, cioè un’inclinazione laterale sinistra del rachide lombare provoca una rotazione sinistra dello stesso, uguale a destra (Figura 3).

Fig. 3 – Rotazione vertebrale lombare omolaterale all’inclinazione laterale.

Palpazione cinetica

Durante la PPD, come complemento della valutazione cinetica lombare globale è possibile analizzare la posteriorizzazione o meno delle apofisi trasverse, percependole con i polpastrelli delle dita, vertebra dopo vertebra.

Palpazione sensoriale

Un altro elemento per la diagnosi di localizzazione è la ricerca palpatoria delle modifiche tissulari nel territorio relativo alla disfunzione discale: i tessuti all’apice delle facce laterali dei processi spinosi sopra e sottostanti al disco disfunzionale sono percepiti più tesi e meno mobili di quelli sani (Figura 4).

Fig. 4 – Palpazione sensoriale dei processi spinosi attorno a un disco disfunzionale.

Relazione nervo-territorio

Occorre validare l’analisi cinetica e palpatoria per confermare l’iperattività del nervo sinuvertebrale che accompagna la disfunzione discale.

Sapendo che la distribuzione di questo nervo avviene soprattutto verso lo spazio interspinoso soprastante alla sua radice [1, 7] (Figura 5), con l’estremità del pollice appoggiato su questo spazio si testerà il ritorno all’eutonia dei tessuti precedentemente palpati (Figura 6).

Fig. 5 – Distribuzione del nervo sinuvertebrale.
1) Disco intervertebrale; 2) Legamento longitudinale dorsale; 3) Peduncolo; 4) Rami comunicanti; 5) Ganglio spinale; 6) Radice ventrale; 7)Nervo sinuvertebrale

Fig. 6 – Stimolazione manuale del nervo sinuvertebrale.

Saturazione neurale discale

L’azione terapeutica – volta alla modulazione dell’attività del nervo sinuvertebrale e ad eliminare l’interferenza del sistema nervoso centrale – utilizza gli stessi gesti: si effettua una stimolazione breve e velocemente interrotta mediante l’appoggio della punta del pollice (l’unghia) nello spazio interspinoso soprastante al disco disfunzionale: è la “saturazione neurale” (Figura 6).

Si osserva spesso, nella lombalgia acuta come nella LCC, un’ipertonia residua del quadrato dei lombi. La sua innervazione motoria è assicurata dal nervo sub-costale, che possiamo testare mediante una palpazione sensoriale e mettendo in relazione il nervo con il territorio (Figura 7): le dita della mano sensoriale (destra) sono a contatto con il quadrato dei lombi, il pollice della mano motoria (sinistra), al di sopra della metà della cresta iliaca, esercita una pressione che viene rilasciata rapidamente per ottenere la saturazione neurale, perpendicolare al fianco fino a provocare il rilassamento muscolare.

Fig. 7 – Palpazione e saturazione neurale.

Se con la neurostimolazione manuale non si riesce a recuperare l’eutonia muscolare, può essere attuata una tecnica di contrazione/rilassamento chiamata siderazione muscolare: contrazione contro resistenza del terapeuta, rilasciata rapidamente (Figura 8).

Fig. 8 – Siderazione muscolare.

Infine, terminato questo protocollo, il ricontrollo della PPD permette di valutare l’efficacia del trattamento.

CONCLUSIONI

Il trattamento della LCC, una volta eliminate le cause iatrogene o chirurgiche, beneficia, nel quadro della PNS, di un’analisi posturale e del concetto che il sistema nervoso ricopre una posizione predominante nell’insorgenza, nell’evoluzione e nella risoluzione dei fenomeni dolorosi cronici.

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