Trattamento della scoliosi con il corsetto

SILVIA BERNARDINI
Fisioterapista ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna Vertebrale)

PREMESSA

Secondo le linee guida SOSORT pubblicate nel 2011 [1], la scoliosi è secondaria a un’altra patologia nel 20% circa dei casi, mentre nell’80% dei casi rientra nel gruppo delle disfunzioni idiopatiche. Non conoscere l’eziologia di queste scoliosi impedisce, naturalmente, una prevenzione primaria. Da ciò consegue l’estrema importanza di una diagnosi il più precoce possibile e di strategie terapeutiche adeguate allo specifico momento evolutivo della patologia. L’obiettivo finale del trattamento non è solo la riduzione delle curve, ma il raggiungimento di una condizione funzionale della colonna che ne permetterà un utilizzo senza problemi in età adulta.

SCELTA DEL TRATTAMENTO

Sappiamo dalla letteratura che se, alla fine della crescita, le scoliosi misurano più di 30° Cobb, in età adulta possono continuare a evolvere e creare problemi estetici, di dolore o, nei casi più gravi, anche funzionali. Questa probabilità aumenta progressivamente quando questo valore aumenta, e si trasforma quasi in certezza quando le curve superano i 50°.
Questo è uno dei motivi per cui 45° è stato identificato come valore soglia per la chirurgia.
In considerazione di ciò, l’obiettivo principale del trattamento conservativo è quello di arrivare a fine crescita ossea (Risser 5),
con una scoliosi inferiore ai 30° o il più possibile vicino a questo valore.
Esistono diversi strumenti per trattare conservativamente la scoliosi: gli esercizi specifici, i corsetti elastici e i corsetti rigidi. Se ben dosati e ben prescritti, tutti hanno la loro efficacia.
Secondo lo schema dei “gradini” di Sibilla (Figura 1), per il trattamento della scoliosi le opzioni terapeutiche devono essere scelte adeguatamente dal prescrittore, in modo da evitare sia un iper-trattamento con un conseguente impatto sulla qualità di vita, sia un trattamento insufficiente che potrebbe favorire la progressione della scoliosi.

Fig. 1 – Lo schema dei gradini di Sibilla.

Quindi la strategia terapeutica corretta dovrà essere scelta in base a un ragionamento che parte dalla gravità della curva e che associa una serie di altri fattori. Fra di essi si possono elencare lo stadio della crescita ossea, la presenza di altre deformità associate, i fattori di rischio di peggioramento e la familiarità, senza escludere l’accordo del paziente e dei genitori.

QUANDO RICORRERE AL CORSETTO?

Quando si deve ricorrere alla prescrizione di un corsetto? Ci sono casi in cui se ne può fare a meno? Quale sono le curve che ne possono trarre maggior beneficio?
Il tipico schema di scelta della terapia prevede che:
Per scoliosi superiori a 10° Cobb si programma un monitoraggio regolare o esercizi specifici se ci sono significativi fattori di rischio di peggioramento.
Per scoliosi superiori a 20° vengono prescritti programmi di esercizi specifici con controlli regolari.
Per scoliosi tra 20 e 25° si può scegliere tra esercizi e corsetto elastico (raramente rigido) in base alla crescita ossea, alla spinta puberale e all’estetica.
Per scoliosi tra 25 e 30° si prescrive il corsetto elastico o rigido con dosaggio diverso a seconda della spinta puberale e della rigidità della curva. All’inizio il corsetto andrà indossato tra 24 e 18 ore al giorno.
Per scoliosi superiori a 30° si prescrive il corsetto rigido in base alla spinta puberale e alla rigidità della curva. Per curve superiori a 35° il corsetto andrà sicuramente indossato a tempo pieno [2].

TIPI DI CORSETTO

I tipi di corsetti utilizzabili possono essere molto diversi. In questo breve articolo vengono citate le caratteristiche solo di alcuni fra i usati e conosciuti a livello internazionale.

SpineCor

Lo SpineCor è un corsetto elastico poco conosciuto in Italia ma diffuso in molti paesi (Figura 2).
Nelle strutture che non utilizzano un solo tipo di corsetto, lo Spinecor viene prescritto solo per un selezionato gruppo di pazienti. Lo Spinecor si usa, in maniera selettiva, per il trattamento delle scoliosi adolescenziali con curve non superiori a 25° o, in caso di scoliosi giovanile, per ritardare la necessità di indossare un corsetto rigido.
Quindi la sua collocazione, nella scala delle opzioni terapeutiche, si pone tra la prescrizione di soli esercizi e la prescrizione di un corsetto rigido.
Lo Spinecor può essere usato anche per pazienti adulti. Naturalmente, in questo caso l’obiettivo del trattamento non è la correzione della curva, ormai strutturata, ma la possibilità di offrire un sostegno passivo da utilizzare, al bisogno, quando il paziente percepisce la netta difficoltà di sostenere attivamente la curva che tende a collassare.
Il sistema correttivo, che si avvale di bende elastiche, prevede che il paziente svolga più attività fisica possibile indossando le fasce SpineCor. Secondo uno studio effettuato su 349 pazienti di età media di 12 anni e con scoliosi di 29°, il trattamento con SpineCor per una durata di circa 2-3 anni ha condotto ai seguenti risultati: nel 40% dei pazienti si è riscontrato un miglioramento, il 47% risulta stabile e solo nel 13% dei casi non si sono avuti miglioramenti.

Fig. 2 – Un esempio di corsetto Spinecor.

Corsetti rigidi

Lo step terapeutico successivo al corsetto elastico è il corsetto rigido. Come anticipato, di questi corsetti ne esistono diversi tipi. Uno dei più utilizzati è sicuramente il corsetto Cheneau, di cui esistono diverse versioni e che, normalmente, viene prescritto per curve che non superano i 35°. Per curve più impegnative è consigliabile utilizzare i corsetti super-rigidi (come lo Sforzesco) che, per le caratteristiche del materiale usato e per la loro conformazione, possono essere comparati a un gesso correttivo (Figura 3).

Fig. 3 – Corsetto sforzesco.

Quando un corsetto è costruito, prescritto e indossato correttamente i benefici del trattamento sono evidenti. Esistono diversi studi scientifici che ne hanno verificato l’efficacia. Uno dei più importanti è sicuramente il Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BrAIST) pubblicato nel 2014 sulla rivista New England Journal of Medicine [3], oltre a un altro studio presentato in occasione del 48° congresso della Scoliosis Research Society (SRS) dove è stato dimostrato che l’intervento chirurgico è stato evitato nel 75% dei casi nei pazienti trattati con corsetto, rispetto al 48% dei pazienti che non hanno seguito il trattamento.
Non va dimenticata, inoltre, la Cochrane Review pubblicata sull’argomento [4].
La corretta posologia della terapia in corsetto normalmente parte con un indossamento a tempo pieno (23-24 ore), per poi scendere progressivamente, prima di 1 ora e poi di 2 ogni 4-6 mesi. Se il caso lo permette si può iniziare con un dosaggio inferiore, ma non inferiore alle 18 ore per evitare che non sia sufficientemente correttivo. Il dosaggio non dipende solo dai gradi Cobb ma anche dalla fase di maturazione dello scheletro. La prescrizione corretta prevede che non si scenda sotto le 18 ore se il paziente non è arrivato a Risser 3, perché fino a quella fase di crescita la scoliosi continua a generare delle spinte di peggioramento e, se il corsetto è portato per un numero di ore inadeguato, il rischio di non mantenere stabile la correzione ottenuta rimane alto.

COSA SUCCEDE QUANDO SI TOGLIE IL CORSETTO?

È stato osservato che esiste un “effetto fisarmonica”, cioè il raggiungimento della massima correzione nella fase di indossamento del corsetto seguito dalla perdita di alcuni gradi durante le ore senza corsetto.
Questo fa comprendere perché è consigliabile eseguire le radiografie almeno una volta l’anno, sempre senza corsetto e dopo le ore di libertà, per valutare esattamente la capacità di sostegno autonomo della colonna nella fase di maggior difficoltà.
Fondamentale, quindi, è il periodo di svezzamento, ovvero il graduale incremento delle ore senza corsetto che hanno lo scopo di rendere il paziente progressivamente capace di mantenere la correzione raggiunta. Gli esercizi specifici di stabilizzazione della correzione appresa sono particolarmente cruciali durante questo periodo.

LA FISIOTERAPIA NELLA FASE DI INDOSSAMENTO DEL CORSETTO

Nelle scoliosi in trattamento con corsetto la chinesiterapia è indispensabile per aumentare l’azione correttiva dell’ortesi, usando i movimenti come strumenti dinamici per amplificare le forze correttive statiche del corsetto stesso, per ridurre il più possibile i danni da immobilità (ipotrofia muscolare, irrigidimento progressivo della colonna) e per ridurre i potenziali danni provocati dalla ortesi (alterazioni delle curve sagittali, deficit respiratori).
Piuttosto che una correzione solo passiva, è importante lavorare sul controllo attivo della deformità. È stato dimostrato quanto gli specifici esercizi effettuati nel periodo di indossamento del corsetto possano diminuire la perdita della correzione ottenuta nel trattamento e che senza l’aiuto degli esercizi, man mano che si abbandona il corsetto, si perde correzione, mentre chi fa esercizi specifici con regolarità non va incontro a questo cedimento.

CORSETTO E SPORT

Sia a livello organico che psicologico è fondamentale per un paziente scoliotico praticare sport. La presenza del corsetto non deve mai imporre alcuna limitazione alla vita personale e sociale del giovane paziente. Si consiglia quindi ai ragazzi di iniziare la pratica di uno sport, se già non lo fa, e di praticarlo se possibile con il corsetto.
Un fattore da considerare è anche il tipo di attività fisica. Il nuoto, ad esempio, deve essere necessariamente eseguito senza corsetto, come anche altri tipi di sport (vedi i salti dell’atletica, che sono caratterizzati da gesti irrealizzabili in corsetto).
Questa limitazione, invece, non riguarda il riscaldamento che, nella maggior parte dei casi, può essere eseguito indossando il corsetto.
È importante la qualità del corsetto, che deve essere costruito in modo tale da permettere il movimento di tutti e quattro gli arti e del bacino.

CONCLUSIONI

È fondamentale aggiungere che, per avere successo, la terapia della scoliosi si deve avvalere della collaborazione attiva di tutta l’équipe terapeutica: medico, fisioterapista, tecnico ortopedico, ma anche e soprattutto si deve conquistare la fiducia e la collaborazione del giovane paziente e della sua famiglia, stabilendo e rinnovando costantemente un “contratto di fiducia”.
È importante, dunque, motivare il paziente continuamente, soprattutto alla luce di un trattamento che si prolungherà nel tempo sino a fine maturazione ossea e che avrà una durata da un minimo di 2 anni fino a 4-5 anni.

 

Bibliografia

  1. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L et al. 2011 SOSORT guideliness: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012 Jan 20.
  2. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T et al. Why do we treat adolescent idiopathic scoliosis? What we want to obtain and to avoid for our patients. SOSORT 2005 Consensu paper. Scoliosis 2006;1:4.
  3. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med 2013 Oct 17;369(16):1512-21.
  4. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J† et al. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jun 18;(6).

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