Cuore, attività fisica e riabilitazione

Ospedale Santa Viola

Negli ultimi decenni il progresso scientifico ha modificato radicalmente la relazione tra attività fisica e salute cardiovascolare.

La prima acquisizione ha riguardato la dimensione preventiva della medicina, con la dimostrazione che la vita sedentaria costituisce un distinto fattore di rischio cardiovascolare (favorisce infatti la progressione dell’aterosclerosi e predispone agli eventi clinici cardiovascolari e cerebrovascolari); uno stile di vita attivo è, all’opposto, un valido strumento di protezione (prevenzione cardiologica primaria) per i favorevoli effetti sui parametri emodinamici (pressione arteriosa), sull’assetto glicolipidico e sul bilancio emocoagulativo.

L’ATTIVITÀ FISICA NEL PAZIENTE CARDIOPATICO
Ma la “rivoluzione culturale” più significativa riguarda il ruolo dell’esercizio fisico nel soggetto che è diventato cardiopatico (cioè nel campo della prevenzione cardiologica secondaria e della riabilitazione cardiologica).
Un tempo infatti l’attività fisica era sconsigliata, a cominciare dai coronaropatici ed era proibita in modo ancor più drastico nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, per i quali “letto e poltrona” finivano con essere il regime standard cui attenersi. Negli anni 1960-70 si è iniziato a sottoporre a training fisico il soggetto con esiti di infarto miocardico non complicato, a congrua distanza dall’evento acuto e sempre che il soggetto non fosse fragile o con instabilità residua. Oggi invece è candidabile anche il paziente con insufficienza cardiaca, il coronaropatico complesso o instabile e già in fase subacuta.

LINEE GUIDA
Le più recenti evidenze (riduzione delle morti da causa cardiaca del 30%) sono confluite in linee guida autorevoli (che collocano la cardiologia riabilitativa e preventiva in Classe I) e sostengono programmi di intervento strutturati, supportando quindi una politica sanitaria diametralmente opposta, in cui il beneficio dell’attività fisica controllata ha un definito ruolo terapeutico, riconosciuto dalla stessa OMS.
In particolare nella popolazione sana (prevenzione primaria) i consigli, ricavati dalle principali linee guida europee e americane, si possono così sintetizzare:

durata: almeno 30-45 min a regime, in un’unica sessione o con periodi separati di 10 min;
frequenza: 4-5 volte alla settimana (meglio ogni giorno);
intensità: lieve-moderata (es. 4-7 kcal/min, per persone di mezza età), tale da indurre una frequenza cardiaca pari al 50-70% rispetto a quella massima teorica per l’età (220 – età);
gradualità di incremento della durata e dell’intensità.

PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
Va sottolineato che l’attività fisica regolare ha effetti positivi su molti fattori di rischio cardiovascolare: riduce i valori di pressione arteriosa, migliora la variabilità della frequenza cardiaca, aumenta il colesterolo HDL (buono), riduce il sovrappeso, contiene il rischio di sviluppare diabete di tipo 2.
I benefici effetti dell’esercizio fisico regolare diminuiscono se l’attività fisica è significativamente ridotta, per scomparire entro 2-8 mesi: donde l’importanza che l’”allenamento” venga praticato con regolarità e costanza.
L’ideale è iniziare a fare attività motoria regolare fin dalla gioventù e proseguirla negli anni. Chi incomincia oltre i 40 anni deve tener conto che gli anni trascorsi in sedentarietà possono aver inciso negativamente sulla performance dei vari apparati (cardiovascolare e muscoloscheletrico in primis).
Le principali precauzioni da adottare per avere i massimi benefici dall’attività fisica, riducendo il rischio di possibili danni, sono:

• scegliere l’esercizio fisico più adatto al proprio profilo (età, genere, abitudine all’impegno motorio);
• evitare gli esercizi che possono nuocere o aggravare una patologia preesistente;
• fare attività fisica in compagnia (che la rende più gradevole e sicura);
• evitare atteggiamenti competitivi;
• far sì che l’attività fisica, oltre a giovare alla salute, gratifichi chi la pratica;
• rinunciare se non ci si sente bene o si è in convalescenza da recente malattia.

Alcuni esempi pratici di attività fisica consigliabile sono il cammino, il ciclismo, il nuoto, il ballo, la palestra (con limiti). Per la partecipazione ad attività sportive, dato il generale maggior impegno energetico e la inevitabile competitività, è opportuno che la valutazione medica venga fatta caso per caso (considerando sia il tipo di sport che le condizioni cliniche individuali).

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICAE PREVENZIONE SECONDARIA
Nell’ambito della prevenzione secondaria, cioè in pazienti affetti da  cardiopatia nota, la prescrizione dell’esercizio fisico deve essere fatta dal cardiologo, con la valutazione clinica preliminare seguita da un’accurata stratificazione del rischio (ecocardiogramma, test cardiopolmonare, monitoraggio ECG dinamico, eventuale coronarografia).
Nei pazienti a basso rischio (la maggioranza dei coronaropatici), la prescrizione dell’esercizio può essere fatta con gli stessi criteri utilizzati per i soggetti apparentemente sani.
L’intensità dello sforzo deve essere graduata per espandere, in sicurezza, la capacità funzionale, il benessere psicosociale e anche la sopravvivenza a lungo termine. Le attuali evidenze dimostrano in pazienti cardiopatici con diverso profilo di rischio l’efficacia di adeguati programmi di training fisico sugli obiettivi di breve termine (incremento di tolleranza allo sforzo e controllo dei sintomi). Una recentissima metanalisi, inoltre, comprensiva di 10.000 pazienti coronarici (pregresso infarto miocardico, by pass coronarico, angioplastica coronarica, angina pectoris) ha anche dimostrato, con l’esercizio fisico controllato, protratto per un periodo medio di due anni, una riduzione della mortalità cardiovascolare fino al 35%. I meccanismi biologici beneficamente coinvolti nel training fisico (regolare attività fisica aerobica) sono molteplici; di essi il principale è una migliore utilizzazione dell’ossigeno da parte del tessuto muscolare, che ricava più energia per il lavoro. Può esserci anche una moderata espansione della capacità funzionale, per l’impegno più economico dei parametri emodinamici, ma anche, in base a studi sperimentali, un aumento di calibro delle arterie coronarie e la neogenesi di capillari e arteriole nel miocardio. Si è infine già accennato alle positive modificazioni a livello della coagulazione del sangue (con effetto antitrombotico), a livello del sistema nervoso autonomo (con effetto antiaritmico) e a livello metabolico. Occorre precisare bene sia le caratteristiche dell’esercizio fisico (solo un certo tipo ha infatti un “effetto simil-farmacologico”), sia le modalità qualiquantitative (posologia) della sua erogazione (carico/frequenza allenante), per conseguire l’effetto training.
Il tipo di esercizio in grado di produrre il beneficio sull’efficienza cardiovascolare è quello aerobico (che avviene senza debito d’ossigeno e senza produzione di acido lattico), che consiste in movimenti di natura ritmica coinvolgenti grossi gruppi muscolari. L’intensità può essere media (60-75% della FCmax al test ergometrico) o alta (75-85%). La frequenza di somministrazione va da 3 a 6 volte la settimana per 30’-60’, protraendo il programma per una durata di almeno 8 settimane.
Sono eligibili i pazienti reduci da sindrome coronarica acuta, i cardiooperati e i soggetti affetti da scompenso cardiaco. Trattandosi di intervento impegnativo per il servizio sanitario, oltre che per il paziente, si ritiene che le gravi disabilità motoria e cognitiva e l’esiguità dell’attesa di vita per qualsiasi causa siano controindicazioni alla riabilitazione cardiologica. L’attività fisica può essere eseguita come esercizi a corpo libero, sedute in cyclette, passeggiate esterne, meglio alternando le diverse modalità. È preferibile la riabilitazione in setting residenziale per i soggetti a rischio elevato (FE <40% o <50% con IM) e anche quando è elevato il rischio trombotico (diabete mellito, insufficienza renale, arteriopatia polidistrettuale, rivascolarizzazione incompleta o non effettuata). Per tutti gli altri è generalmente preferibile il regime ambulatoriale.
È criticamente importante il test ergometrico (test cardiopolmonare) per stabilire il setting più opportuno e la frequenza-carico allenante e per distinguere i pazienti sulla base del rischio (capacità funzionale, comportamento in corso di sforzo di FC e di PA, sintomaticità stenocardica, aritmica, emodinamica). I campi di applicazione della riabilitazione cardiologica sono, come già accennato, la cardiopatia ischemica, gli esiti di interventi cardiochirurgici e lo scompenso cardiaco. Tutti i provvedimenti che compongono la prevenzione cardiologica secondaria devono essere associati al programma cardioriabilitativo: stili di vita salutari, abolizione del fumo, contenimento dell’alcool, dieta personalizzata, mantenimento dei target terapeutici…). Nello scompenso cardiaco l’esercizio fisico ha un effetto adattativo duplice: quello periferico (prevalente) consiste in una migliore utilizzazione dell’ossigeno a livello muscolare e quello centrale comporta, a parità di lavoro esterno del cuore, un più economico intervento dei fattori emodinamici (PA e FC in primis). Sono altrettanto dimostrati benefici, oltre che sui parametri fisiopatologici (capacità funzionale, tono muscolare, sistema nervoso autonomo, livelli glicolipidici, assetto emocoagulativo), anche sul tono dell’umore ed in definitiva sulla qualità di vita.

RIABILITAZIONE NEUROLOGICA E ORTOPEDICA NEL CARDIOPATICO
Un settore apparentemente collaterale, ma in realtà molto vasto e critico, in cui si applicano le innovazioni culturali e operative illustrate è quello della riabilitazione non cardiologica del paziente cardiopatico: sia la riabilitazione neurologica che quella ortopedica possono attualmente essere praticate con efficacia e in sicurezza, non essendo più considerata controindicazione o fattore di esclusione una cardiopatia coronarica (purché non acuta) e neppure lo scompenso cardiaco (purché stabilizzato).
La riabilitazione neurologica (post ictus o post intervento neurochirurgico) e ortopedica (post frattura femorale o post impianto di protesi articolare), anche nel cardioscompensato, può essere perseguita, controllando la stabilità del peso corporeo, l’aderenza alla terapia, l’assenza di ritenzione idrica, di aritmie significative e di stenocardia.
Nelle strutture riabilitative più avanzate, accanto alle fondamentali competenze fisiatriche, neuropsicologiche e tecnologiche, ha attualmente un ruolo irrinunciabile un’adeguata expertise internistica e cardiologica.

Vincenzo Pedone
Specialista cardiologo e Direttore Sanitario degli Ospedali Santa Viola e Villa Bellombra di Bologna

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