Autotrattamento del dolore cronico attraverso l’educazione al dolore e l’esercizio nell’assistenza sanitaria primaria: studi multipli

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Miller J, MacDermid JC, Richardson J et al.
Depicting individual responses to physical therapist led chronic pain self-management support with pain science education and exercise in primary health care: multiple case studies. Archives of Physiotherapy 2017;7:4. Riassunto commentato.

PREMESSA

Ad oggi esistono poche evidenze scientifiche riguardo l’efficacia dei programmi di autotrattamento in pazienti affetti da dolore cronico muscolo-scheletrico, proposti da équipe multidisciplinari comprendenti il fisioterapista. Revisioni sistematiche sull’efficacia dell’autotrattamento in pazienti affetti da lombalgia cronica e osteo-artrite, infatti, dimostrano un miglioramento nella conoscenza del dolore da parte del paziente, ma pochi cambiamenti nella funzionalità (AVQ). Lo scopo di questo studio è descrivere le risposte di sei persone affette da dolore cronico muscolo-scheletrico a un nuovo programma di autotrattamento chiamato “COMMENCE”, proposto dal WACHC (Woodstock and Area Community Health Centre) in Ontario, Canada.

PRESENTAZIONE DELLO STUDIO

Sei partecipanti che hanno avuto esperienza di dolore cronico muscolo-scheletrico (artrite, fibromialgia, ernia discale, sindrome regionale complessa) per almeno 5 anni sono stati inclusi nello studio. Sono stati esclusi pazienti con dolore legato a malattia oncologica, “red flags” indicative di malattie non neuro-muscolo-scheletriche, soggetti con esiti di fratture nelle precedenti 12 settimane, pazienti con esiti di chirurgia nelle precedenti 26 settimane, soggetti con evidenti lesioni del primo motoneurone.

Tutti i partecipanti sono stati iscritti a 6 settimane complessive di autotrattamento comprendente sedute educazionali ed esercizio, secondo quanto stabilito nel protocollo “ COMMENCE” (CrOnic pain self-ManageMent support with pain science EducatioN and exercise). Ogni settimana i partecipanti venivano sottoposti a una seduta individuale di 30-45 minuti con il fisioterapista e a una seduta di gruppo di 1 ora e mezza. Tre nuovi elementi generalmente non inclusi nei programmi di autotrattamento sono stati introdotti: 1) educazione alla neurofisiologia del dolore (neuroplasticità, correlazione tra attività fisica e dolore, influenza di stress ed emotività sul dolore); 2) esercizi individualizzati;
3) terapia cognitiva-comportamentale.

I pazienti sono stati sottoposti a valutazione: all’inizio del trattamento, alla 7a settimana (una settimana dopo la fine del trattamento) e alla 18a settimana (12 settimane dopo la fine del trattamento). La valutazione iniziale ha compreso la raccolta anamnestica e la somministrazione di questionari al paziente. Inoltre, il fisioterapista ha eseguito: anamnesi fisioterapica per escludere “red flag”, valutazione neurologica, test di forza, valutazione articolare e valutazione funzionale.

Sono state utilizzate le seguenti scale di misura: 1) Short Musculoskeletal Function Assessment-Dysfunction Index (SMFA-DI); 2) Short Musculoskeletal Function Assessment-Bother Index (SMFA-BI); 3) Numeric Pain Rating Scale (NPRS); 4) Numeric Fatigue Rating Scale; 5) PROMIS Pain Interference Item Bank; 6) Pain Catastrophizing Scale (PCS); 7) 11-item Tampa Scale of Kinesiophobia; 8) Injustice Experience Questionnaire (IEQ); 9) Neurophysiology of pain test (NPT); 10) Pain Self Efficacy Questionnaire (PSEQ); 11) Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9); 12) Post-traumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version (PCL). Ogni partecipante ha ricevuto la stessa presentazione iniziale e la medesima illustrazione degli obiettivi.

RISULTATI

Alla fine dello studio, in sintesi, i pazienti 1 e 2 con alte aspettative ad inizio trattamento hanno avuto minimo cambiamento. I pazienti 3 e 4 con basse aspettative hanno avuto minimo cambiamento. I pazienti 5 e 6 con alte aspettative hanno avuto un positivo cambiamento dopo il trattamento. In particolare, il miglioramento della funzionalità (AVQ) è risultato avere un range molto variabile (dal 59% al 17%). Tale differenza nella risposta è probabilmente legata alle diverse aspettative e al diverso contesto sociale di appartenenza.

CONCLUSIONI

Nell’assistenza sanitaria primaria, l’autotrattamento del dolore cronico attraverso l’educazione e l’esercizio individualizzato può migliorare la qualità di vita nelle persone affette da dolore cronico, anche se le strategie per migliorare l’aderenza al trattamento e ridurre le barriere alla partecipazione devono ancora essere sviluppate per ottimizzare i risultati. A questo proposito, si dovranno considerare protocolli di trattamento che coinvolgano più figure professionali. Si auspica il coinvolgimento del fisioterapista (in quanto professionista esperto in strategie per promuovere la massima autonomia possibile in pazienti con disabilità motoria); dello psicologo (per la gestione del disagio psichico – anche grave – spesso correlato al dolore cronico) e dell’assistente sociale (per promuovere la miglior partecipazione sociale). 

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