Trattamento combinato con paraffina, terapia manuale, “pegboard” e ortesi in una paziente affetta da mano rigida post-traumatica

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Santacreu Santacreu E, Villanueva Cabezas N, Bosch Graupera A.
Combined treatment with paraffin, manual therapy, pegboard and splinting in a patient with post- traumatic stiff hand. Archives of Physiotherapy 2016;6:14. Articolo commentato.

CASO CLINICO

Paziente donna, 58 anni, di professione orafo, con frattura distale del radio destro. La frattura è stata trattata con intervento chirurgico, con fissazione tramite placche e viti, e in seguito da immobilizzazione in apparecchio gessato per quattro settimane. Alla rimozione del gesso, la paziente ha iniziato un programma di fisioterapia comprendente mobilizzazione ed esercizi contro resistenza, mal tollerate dalla paziente stessa, con successivo sviluppo di infiammazione e scarso recupero. Dopo cinque mesi dalla frattura, senza miglioramenti, la paziente ha deciso di rivolgersi al nostro centro. All’esame obiettivo la mano presentava: moderati segni di infiammazione (edema, calore, rossore); dolore; limitazione articolare soprattutto in estensione e supinazione di polso; limitazione articolare della I, II, III, IV e V metacarpofalangea; limitazione articolare a livello delle interfalangee. Si rilevava, inoltre, una cicatrice sulla faccia palmare del polso adesa alle strutture sottostanti e retrazione dei muscoli flessori di polso. Nessun disturbo della sensibilità. A inizio trattamento, la paziente attribuiva al dolore un punteggio di 4/10 sulla base della scala numerica verbale (VNS) . Non sono state eseguite valutazioni della forza a causa delle marcate limitazioni articolari. È stata somministrata la scala DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand ) con punteggio di 89/100 nei primi 30 items relativi ai sintomi/disabilità e punteggio di 100/100 per i 4 items relativi alle limitazioni sul lavoro. Infine, si è ipotizzata una sindrome compartimentale complessa (algodistrofia).

L’obiettivo principale del nostro trattamento è stato recuperare l’articolarità della mano e la forza. A tal fine è stato proposto un trattamento combinato comprendente: applicazione di paraffina (per 20 minuti e prima della terapia manuale), terapia manuale (con tecniche di “sliding” e “gliding” per il recupero articolare), lavoro con utilizzo di un supporto chiamato “pegboard” (Figura 1) e utilizzo di ortesi in termoplastico (modificate nel tempo, secondo l’evoluzione clinica). In fase precoce, la paziente è stata sottoposta inoltre a trattamenti di linfodrenaggio associato a bendaggio con l’obiettivo di ridurre l’edema e prevenire la formazione di tessuto fibrotico; è stata istruita a mantenere l’arto in posizione antideclive e ad eseguire automobilizzazioni. Il trattamento si è svolto in ospedale giornalmente, fino a un massimo di tre ore al giorno (in base alla tolleranza della paziente) per nove settimane. Vista la buona risposta al trattamento, si è proseguito giornalmente fino ai sei mesi dalla prima presa in carico. Durante i successivi tre mesi si è ridotto il trattamento a tre volte alla settimana.

Dopo nove mesi di trattamento combinato come sopra decritto, la paziente ha avuto un completo recupero dell’articolarità e della forza alla mano destra; risoluzione del dolore e recupero completo della funzionalità con ritorno alla sua professione di orafa.

COMMENTO

Le lesioni alla mano trattate con immobilizzazione spesso determinano un quadro noto come “mano rigida”, caratterizzato da limitazione dell’articolarità alla mano e da una sensazione “dura” a fine corsa (stiff end feel), durante la mobilizzazione effettuata dal fisioterapista. Ad oggi non esistono linee guida chiare e universalmente riconosciute per il trattamento della “mano rigida”. Tuttavia, le evidenze scientifiche dimostrano che lo stretching prolungato e a bassa intensità determina allungamento e rimodellamento nel tessuto connettivo. Sulla base di queste evidenze e della periodica valutazione (e rivalutazione) del paziente – attraverso la somministrazione di scale di valutazione – il fisioterapista deve scegliere tra diverse tecniche e combinarle a seconda dell’evoluzione clinica. 

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