Effetti di un aumento della pressione positiva a fine espirazione sull’emodinamica e sull’ossigenazione tissutale in chirurgia di bypass coronarico

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Ferreira Méndez VM, Oliveira MF.
A do Nascimento Baião et al. Hemodynamics and tissue oxygenation effects after increased in positive end-expiratory pressure in coronary artery bypass surgery. Archives of Physiotherapy 2017;7:2. Riassunto commentato.

INTRODUZIONE

A seguito degli interventi di bypass coronarico, a causa dell’anestesia si riscontrano spesso disfunzioni polmonari nel periodo postoperatorio quali ridotto volume polmonare, atelettasie e ridotta ossigenazione. In questi casi si ricorre frequentemente alla pressione positiva a fine espirazione (PEEP) per eliminare le atelettasie e l’ipossiemia, nonostante la PEEP possa interferire con la pressione intra-toracica e con la gittata cardiaca. Lo scopo di questo studio è quello di valutare gli effetti emodinamici e di ossigenazione tissutale misurati con la saturazione dell’ossigeno venoso centrale (ScvO2) in due differenti livelli di PEEP nei pazienti operati di bypass coronarico.

METODI

Pazienti over 40 con ipossiemia (rapporto PaO2/FiO2 <200) ed emoglobina >10 g/dL sono stati arruolati nello studio. Pazienti con instabilità emodinamica (frequenza cardiaca <50 bpm o >140 bpm), pressione arteriosa media <60 mmHg o >140 mmHg, dosaggio di norepinefrina >0,03 µg/kg/min e frazione d’eiezione ventricolare <40% sono stati invece esclusi.

I pazienti postoperatori ricoverati sono stati sottoposti al protocollo di ventilazione meccanica standard che prevede una PEEP di 5 cmH2O. A chi presentava un’ipossiemia è stato inoltre somministrato un secondo livello di PEEP di 12 cmH2O per 30 minuti, dopodiché tutte le variabili (frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, campioni di sangue venoso e arterioso) sono state misurate e confrontate con il basale.

RISULTATI

Dei 121 consecutivi pazienti ricoverati, 70 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati sottoposti al trattamento. Come previsto, una PEEP di 12 cmH2O ha aumentato la PaO2 e migliorato il rapporto PaO2/FiO2. Inoltre non sono state rilevate differenze di PaCO2 tra i due interventi. Tuttavia l’aumento della PEEP ha significativamente ridotto la ScvO2 con valori maggiori di lattato ematico, ma senza differenze a livello di pressione arteriosa media o pressione venosa centrale.

CONCLUSIONI

Nonostante alcuni studi abbiano riportato una mantenuta gittata cardiaca in seguito a PEEP, questo studio ha mostrato che la PEEP è causa di un aumento del lattato ematico e quindi di conseguenza di una ridotta gittata cardiaca e ridotta ossigenazione tissutale (valori di ScvO2 ridotti). A conferma di ciò, la gittata cardiaca è stata ripristinata a livelli normali in seguito alla diminuzione della PEEP a 5 cmH2O.

Questi risultati suggeriscono che, in caso di necessità di aumento della PEEP, anche i parametri secondari devono essere controllati e misurati, dato che la PEEP diminuisce la ScvO2 e aumenta il lattato ematico ma non interferisce con i parametri emodinamici come pressione arteriosa media o pressione venosa centrale. 

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