Utilizzo di apparecchiature elettromedicali negli studi professionali di fisioterapia: note critiche alla decisione del Consiglio di Stato n. 5840/2017

AVV. MAURO PUTIGNANO
Studio Legale Astolfi e Associati (Milano)

PREMESSA

Il tema di quale sia, in concreto, l’ambito di autonomia delle professioni sanitarie rispetto alla figura del medico è da tempo oggetto di discussione, alimentata anche dalla formulazione utilizzata dal legislatore in sede di regolamentazione del settore.

Come è noto, l’articolo 1 della legge 42/1999, nel momento in cui ha riconosciuto l’esistenza di un “campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie”, desumibile dal contenuto dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili nonché dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di laurea, ha posto anche come “criterio limite” quello del rispetto delle “competenze previste per le professioni mediche”. Mancando tuttavia, in diritto positivo, una definizione generale delle “competenze” del medico, la norma ha finito per avvilupparsi su se stessa, lasciando ampiamente irrisolta la questione. Il tentativo di superare tale situazione, rappresentato dal comma 566 della legge n. 190/2014 (che intendeva riservare al medico “gli atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia”), è stato fortemente ostacolato ed è rimasto praticamente inattuato.

Nel dibattito in essere è possibile delineare due diversi orientamenti di fondo, o meglio sarebbe dire due diversi humus culturali: l’uno, certamente più radicato ma forse anche più “arcaico”, pone il medico al centro del sistema delle cure e tendenzialmente ricomprende nell’atto medico ogni attività diagnostica e terapeutica; l’altro, viceversa, intende valorizzare il criterio di specializzazione delle competenze e di assunzione delle connesse responsabilità in capo alle diverse figure di professionisti sanitari, riconoscendo nel “campo proprio di attività”, indicato dalla legge, anche il “campo esclusivo di attività” di tali operatori.

Nel quadro così sommariamente delineato si inserisce, a pieno titolo, la sentenza del Consiglio di Stato n. 5840/2017. Chiamato a decidere in merito alla legittimità dei requisiti regionali di autorizzazione per l’apertura di studi professionali di fisioterapia, il Giudice amministrativo d’appello ha affrontato anche il tema dell’autonomia nell’utilizzo di apparecchiature elettromedicali per l’erogazione di prestazioni di terapia fisica, giungendo ad affermare – in buona sostanza – che il fisioterapista non può eseguire le attività in questione in assenza di un medico fisiatra “supervisore” che possa tempestivamente intervenire “in caso di effetti avversi”.

La sentenza, lo si anticipa fin d’ora, non appare pienamente condivisibile ed anzi si pone in contrasto con la ratio sottesa ai più recenti interventi normativi in ambito sanitario (quali la Legge 24/17 e la Legge 3/18), certamente finalizzati a riconoscere un maggior rilevo alle diverse professionalità degli “esercenti la professione sanitaria”.

LA SENTENZA DEL TAR PER LA SARDEGNA N. 1511/2009

La decisione resa dal Consiglio di Stato muove dall’impugnazione, innanzi al TAR della Sardegna, delle delibere regionali che hanno fissato i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio di attività sanitarie da parte di studi professionali medici (singoli o associati), ambulatori medici e studi professionali di fisioterapia.

In base alla predetta delibera, lo studio professionale del fisioterapista è assoggettato a previa autorizzazione sanitaria, ed in esso il titolare può personalmente impiegare, sotto la propria esclusiva responsabilità, “apparecchiature elettromedicali con parti applicate che possono comportare un certo grado di rischio per il paziente”, non essendo necessaria la presenza di un medico fisiatra.

Tale ultima disposizione è stata però censurata da alcuni medici e da alcuni titolari di strutture riabilitative, che l’hanno ritenuta discriminatoria laddove, per gli studi di “medicina fisica e riabilitazione” che erogano le medesime prestazioni, impone requisiti più elevati, in specie la costante presenza del medico fisiatra. In sostanza, i ricorrenti lamentavano l’estromissione della figura medica nell’ambito dell’attività di riabilitazione erogata negli studi dei fisioterapisti tramite l’utilizzo di apparecchiature elettromedicali.

Il Tar Sardegna aveva rigettato il ricorso (sentenza 1511/2009), ritenendo assorbente la considerazione che “se il legislatore ha attribuito un rilevante spazio di autonomia alla figura del fisioterapista è necessario parimenti riconoscere ad esso la possibilità di utilizzare anche le apparecchiature elettromedicali strettamente connesse all’esercizio della specifica professione sanitaria”. Imporre allo studio professionale del fisioterapista di garantire la costante presenza di un medico, seppure limitatamente all’utilizzo di apparecchiature elettromedicali comportanti un minore rischio per la sicurezza del paziente, avrebbe comportato – secondo il TAR – lo svilimento della “sfera di azione e di autonomia di tale professione”.

LA DECISIONE DEL CONSIGLIO DI STATO

Come anticipato, il Consiglio di Stato ha completamente ribaltato la sentenza del TAR. Muovendo dal postulato della sostanziale sovrapponibilità delle prestazioni sanitarie erogate negli studi professionali di fisioterapia e negli studi/ambulatori medici, dell’identica modalità d’utilizzo dei macchinari elettromedicali da parte di entrambi gli operatori, nonché dell’omogeneità dei fattori di rischio per la salute e sicurezza del paziente, il Consiglio di Stato ha ritenuto illogica una regolamentazione che comportasse un diverso standard autorizzativo per l’esercizio dell’attività.

In altri termini, preso atto dell’esistenza “di un ambito operativo specifico – quello caratterizzato dall’impiego di apparati elettromedicali – nel quale le due figure professionali [fisioterapista e fisiatra] svolgono la loro attività con modalità e tecniche equivalenti” e considerato che, in entrambi i casi, i fattori di potenziale rischio per il paziente sono gli stessi, i “requisiti minimi” per l’erogazione di prestazioni di terapia fisica devono essere identici, sia che venga in rilievo lo studio del fisioterapista, sia che venga in rilievo lo studio del fisiatra, sia che venga in rilievo un ambulatorio. In tutti i casi, la presenza, durante l’esecuzione delle prestazioni, del medico specialista – unico professionista in grado di intervenire con farmaci e manovre salvavita sul paziente – integra lo standard minimo di sicurezza in relazione alla tipologia dell’attività espletata.

In definitiva, il Consiglio di Stato rimprovera alla Regione di non aver adeguatamente motivato le ragioni per cui, nonostante la sovrapponibilità e coincidenza delle prestazioni erogate, ha ritenuto che solo nel caso dello studio professionale di fisioterapia fosse possibile prescindere dalla presenza del medico all’interno della struttura. Tanto più ove si consideri che la Regione non ha fornito criteri certi e idonei a distinguere tra apparecchiature elettromedicali con parti applicate che possono comportare un diverso grado di rischio per il paziente.

Ciò posto, i Giudici di Palazzo Spada aggiungono che il quadro argomentativo sopra delineato non potrebbe comportare alcuna lesione del grado di autonomia del fisioterapista, posto che l’autonomia stessa si esplica soltanto “nell’ambito del profilo e delle competenze professionali” espressamente attribuite e che “la normativa statale in materia riabilitativa attribuisce al medico un ruolo di centralità e di responsabilità nel percorso terapeutico nell’area della riabilitazione; nel sistema sanitario vigente le funzioni del fisioterapista sono meramente esecutive rispetto a quelle del medico fisiatra, al quale spetta la definizione del programma riabilitativo del singolo paziente e la predisposizione dei singoli atti terapeutici, di cui resta responsabile, anche se la loro esecuzione è frutto del lavoro di un’equipe della quale fa parte anche il fisioterapista”.

CONSIDERAZIONI CRITICHE

La decisione del Consiglio di Stato si presenta, apparentemente, come una costruzione logico-motivazionale rigorosa e forte, ma – a ben guardare – cela alcuni passaggi assiomatici, che costituiscono il frutto di una presa di posizione “ideologica” e in quanto tale opinabile. Vediamo quali.

  1. Innanzi tutto, la sentenza ritiene che la delibera regionale abbia illegittimamente operato una disparità di trattamento tra lo studio professionale del fisioterapista e quello del medico; tale disparità emergerebbe chiaramente riguardando la fattispecie dal punto di vista della “prestazione erogabile”: a parità di prestazione deve cioè corrispondere parità di requisiti. Ma è proprio vero che sia sempre così?
    Lo stesso Consiglio di Stato riconosce che “le terapie mediante attrezzature elettromedicali” possono essere svolte sia dal Fisioterapista sia dal Fisiatra. Quanto alla competenza del fisioterapista, essa trova un sicuro fondamento normativo nel d.P.R. 741/1994 istitutivo del profilo professionale. La competenza del fisiatra muove invece da una implicita (ma vera?) considerazione che l’atto medico ricomprende tendenzialmente ogni attività terapeutica. Ma allora, se è così, la “disparità di trattamento” è in re ipsa, in quanto la stessa legge autorizza professionisti in possesso di titoli di abilitazione diversi ad eseguire la medesima prestazione!
    In realtà, se si ammette (con riferimento ad una attività “regolamentata” dalla legge) che le attribuzioni di due figure professionali in parte qua si sovrappongono, allora occorre altresì ammettere che i relativi titoli abilitanti siano stati valutati dal legislatore come identico requisito minimo precauzionale idoneo a garantire la sicurezza del paziente in relazione alla specifica tipologia di attività prestata. Tale conclusione può essere parzialmente derogata solo laddove – sotto altro e concorrente profilo – il produttore di una determinata apparecchiatura elettromedicale, ai sensi della normativa vigente, abbia indicato nella relativa scheda tecnica specifici limiti di utilizzo, ad esempio riservandone l’impiego ai soli medici o al personale sanitario sotto la supervisione di un medico. Tuttavia, come già aveva osservato anche il TAR nella sentenza di primo grado, nel caso di specie non ricorre simile evenienza.
  2. La “prevalenza” del titolo professionale abilitante è messa opportunamente in luce dalla delibera regionale impugnata, che ha chiaramente distinto lo “studio professionale” dall’ambulatorio.
    Quest’ultimo è una struttura “complessa”, dotata di soggettività propria e distinta dai professionisti che vi operano. Essa richiede la presenza di un direttore sanitario cui attribuire la responsabilità del corretto funzionamento della struttura sotto il profilo igienico-sanitario, organizzativo e della sicurezza.
    Lo studio professionale è invece una struttura nella quale è esercitata un’attività sanitaria in cui il profilo professionale prevale su quello organizzativo; qui l’obbligo di autorizzazione è richiesto solo per le prestazioni connotate da particolare complessità o che implichino l’utilizzo di apparecchiature elettromedicali con parti applicate che possono comportare un rischio per la sicurezza del paziente. La stretta e necessaria identificazione del professionista con l’attività rende superflua l’enucleazione di una separata funzione (e responsabilità) igienico-sanitaria da collocare in capo ad un diverso professionista (direttore sanitario).
    In parte qua, ai fini autorizzativi, la delibera regionale colloca sullo stesso identico piano lo studio professionale del fisioterapista e quello del fisiatra, entrambi sottoposti agli stessi requisiti. Di conseguenza, non è configurabile alcuna disparità di trattamento. Quanto all’ambulatorio, esso è pacificamente un quid di diverso rispetto allo studio professionale, e quindi non può costituire un valido parametro per ipotizzare una violazione del principio di eguaglianza.
  3. I ricorrenti lamentavano poi una disparità di trattamento con specifico riferimento ai “requisiti ulteriori di accreditamento”. Tale disparità conseguirebbe dal fatto che per gli studi professionali medici la delibera impugnata operava un rinvio ai requisiti di accreditamento previsti per gli ambulatori (tra cui la presenza, per tutto l’orario di apertura, di un medico specialista nella branca di riferimento dell’attività praticata), mentre per gli studi professionali di fisioterapista tali requisiti sarebbero stati fissati in via autonoma e senza prevedere la presenza del medico fisiatra.
    Sul punto, è bene precisare quanto segue: a) i requisiti ulteriori di accreditamento indicano le condizioni minime di accessibilità al mercato del SSR che, quindi, nulla hanno a che vedere – evidentemente – con il tema dei limiti di autonomo esercizio dell’attività professionale di un dato operatore sanitario; b) i predetti requisiti devono rispettare alcuni criteri generali (art. 8 quater del d.lgs. 502/1992), tra cui l’eguaglianza fra le varie strutture; ma tale eguaglianza non può elidere del tutto l’esigenza di tenere conto della diversa “strutturazione” dell’offerta che proviene dal singolo professionista sanitario. E proprio per tal ragione, l’art. 8 quater contempla separatamente l’accreditamento istituzionale dei professionisti, sottintendendo in tal modo l’esigenza di una regolamentazione ad hoc; c) nulla vieta, alle strutture di “grado più elevato” (ad esempio, ambulatorio), di erogare prestazioni proprie anche di strutture di “livello inferiore” (ad esempio, studio professionale), senza che ciò comporti alcuna disparità di trattamento o discriminazione nell’accesso al mercato del Servizio Sanitario pubblico. E infatti – come riconosce lo stesso Consiglio di Stato – le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale possono essere distinte a seconda dell’entità e della tipologia delle prestazioni erogabili e delle dotazioni strumentali, tecnologiche ed organizzative possedute. Il regime ambulatoriale della prestazione non individua anche un unico standard di requisiti di accreditamento. E tutto questo smentisce l’assunto del Giudice, secondo cui a uguali prestazioni devono corrispondere uguali requisiti. Se mai, ad uguali prestazioni devono corrispondere uguali “requisiti di base”, e tra questi “requisiti” di base non si può certo ignorare lo specifico titolo di abilitazione rilasciato ai singoli professionisti.

Alla luce di tali considerazioni – rimaste estranee alle argomentazioni del Consiglio di Stato – la censurata disciplina regionale non appare più tanto illogica ed incongrua, in quanto essa non comporta alcun aggravio di standard in capo agli studi professionali dei fisiatri, per il semplice fatto che in essi è ontologicamente inscindibile la presenza del medico specialista di branca, che è poi il titolare stesso dell’attività. Di contro, subordinare l’accreditamento dello studio professionale di fisioterapista (id est, dello stesso fisioterapista) alla presenza del fisiatra significherebbe negare in radice la possibilità stessa di concedere l’accreditamento a tale operatore sanitario. Infatti, non potrebbe neppure più parlarsi di “studio professionale” (in cui – come si è visto – il profilo professionale prevale su quello organizzativo) nel momento stesso in cui il relativo titolare sia costretto a “strutturarsi” attribuendo stabilmente ad altro professionista medico una parte delle specifiche funzioni tecnico-sanitarie esercitate.

CONCLUSIONI

La sentenza in esame, nel subordinare alla presenza di un medico l’utilizzo di apparecchiature elettromedicali da parte del fisioterapista che operi in regime libero professionale all’interno del proprio studio, finisce per imporre, in maniera del tutto illogica, il rispetto di un “requisito” che, a ben vedere, ha la sua ragion d’essere nella specifica e diversa natura delle strutture ambulatoriali, nella complessità della loro organizzazione e nella complessità delle prestazioni in esse erogate; un requisito che invece non trova automatico riscontro nell’attività del singolo professionista che operi in regime libero professionale all’interno del proprio studio.

Da tale irragionevole ed errata commistione di profili diversi è perciò conseguita una impropria “limitazione” della sfera di autonomia nell’esercizio della professione di fisioterapista, che si pone tuttavia in contrasto con altre disposizioni normative. Non solo l’art. 1 della legge 42/1999, che riconosce il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie; ma anche l’art. 2 della legge n. 251/2000 (“gli operatori delle professioni sanitarie dell’area della riabilitazione svolgono con titolarità e autonomia professionale”); disposizioni, queste, che il Consiglio di Stato ha qualificato come “generica postulazione di autonomia professionale”, così esprimendo una valutazione che appare quanto meno opinabile.

Non vi è dubbio che nell’area sanitaria operano figure professionali diverse, che provengono da un percorso formativo in parte comune e che pertanto hanno conoscenze comuni, anche se acquisite a diverso livello scientifico e, soprattutto, per diverse finalità. Ma sarebbe illogico continuare a svilire, in forza di un mero assioma, tutto il sistema normativo e formativo delle professioni sanitarie, ritenendo che il fisioterapista, benché specificamente preparato ed abilitato a praticare autonomamente attività terapeutica utilizzando terapie fisiche (così recita il D.M. 741/1994), sia poi considerato inidoneo ad utilizzare, nel proprio studio professionale senza la presenza del fisiatra, le apparecchiature elettromedicali normalmente connesse con l’esercizio della propria attività.

 

 

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