Cosa si intende esattamente per metodologia della riabilitazione?

GIUSEPPE VERDE
(Fisioterapista, Traduttore di lingua inglese)

Articolo tratto dal Capitolo 1 di “Metodologia della riabilitazione“, disponibile in formato digitale.

Metodo in riabilitazione

Per Renato Cartesio (1596-1650), il metodo è costituito da tutte le regole necessarie per arrivare a una conoscenza basata sulla verità. Il metodo è, quindi, un sistema di conoscenze ben strutturato, frutto di impostazione scientifica che comporta progettazione dell’intervento, conoscenza dei principi che stanno alla base dell’esercizio riabilitativo e una verifica di quanto adottato.

“Per metodo si intende una serie di procedimenti messi in atto per ottenere uno scopo o raggiungere determinati risultati. Il profilo professionale [D.M. 741/94] denomina tale metodo ‘metodologia riabilitativa’. Altro aspetto metodologicamente correlato al programma riabilitativo riguarda l’identificazione, all’interno del medesimo programma, degli obiettivi di recupero funzionale […] ma non basta, devono essere poste le opportune verifiche, atte a documentare il raggiungimento o meno degli obiettivi precedentemente fissati nel corso della pianificazione iniziale”.

La ricerca sulla metodologia adottata in riabilitazione non ha ancora chiarito se vi sono metodiche riabilitative che, per efficacia e impostazione, siano oggettivamente superiori ad altre, e, in questo campo, l’indagine per una pratica professionale basata sull’evidenza scientifica (EBP) rimarca che, in mancanza di Linee Guida specifiche per una determinata patologia, è raccomandabile che il terapista faccia affidamento alla propria esperienza e alle proprie capacità di ragionamento clinico, per affrontare il problema del paziente in un’ottica di autonomia.

Un sistema di conoscenze organizzate offre maggiori garanzie dal punto di vista scientifico, ma, poiché il punto centrale della riabilitazione è il paziente e non la metodologia adottata dal terapista, bisogna avere l’elasticità mentale di utilizzare – qualora fosse richiesto dalla complessità della condizione in cui si trova il paziente – un approccio con tecniche anche diverse tra di loro.

Il qualunquismo terapeutico è un’altra cosa e si verifica quando si adottano tecniche diverse, senza ragionamento, senza criteri razionali.

Il rapporto che lega il fisioterapista alla metodologia è indicato già nel codice deontologico approvato dall’AITR, oggi AIFi (Associazione Italiana Fisioterapisti):

“l’esercizio professionale deve essere animato da rigore metodologico e rispondere alle continue acquisizioni scientifiche inerenti il campo di competenza. Il T.d.R. (Ft.) ha il dovere di utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e sicurezza siano state scientificamente valutate da soggetti o Società Scientifiche.

Qualora giunga alla elaborazione di una procedura terapeutica ha il dovere di divulgarne e diffondere i contenuti ed i risultati attraverso la pubblicazione su riviste scientifiche e/o professionali”.

Dalla riflessione sul profilo professionale contemplato dal D.M. 741/1994 (al punto d), ricaviamo l’idea che la metodologia debba essere una e debba rispondere agli obiettivi di recupero funzionale. L’interesse sulla metodologia e sulle metodiche è, infatti, di estrema attualità.

“Nella storia giovane della riabilitazione si sono affermate, nel corso degli anni, innumerevoli metodiche […] senza tenere conto che ciò che ci permette di fare con appropriatezza riabilitazione è il procedere scientifico costruito nella progressione delle sue fasi grazie alla metodologia riabilitativa. Le metodiche infatti, attraverso lo svolgimento dell’esercizio, rappresentano lo strumento di prova per verificare se l’ipotesi proposta nel corso della pianificazione dell’intervento per risolvere un problema è corretta o piuttosto viziata da errore. Infatti il metodo è unico, mentre le metodiche sono innumerevoli…”.

Lo sforzo di arrivare a un trattamento basato su criteri scientifici, pur nella diversità operativa dettata dalla specificità del paziente, viene avvertito da ogni terapista che lavori con scienza e coscienza. Non basta più un sapere riabilitativo che si compiace di alcune tecniche e qualcuno mette l’accento sull’importanza della comunicazione col paziente, come premessa di ogni atto riabilitativo:

“il lavoro del terapista non è fermarsi alle tecniche ma arrivare all’arte. Si parte dal presupposto che la terapia è un’arte; l’arte di immettersi nel sistema paziente, di entrare in comunicazione con l’Altro, che non prevede né regole, né ricette, né programmi previsti: è uno stare a filo diretto doppio con il paziente”.

Una revisione dei modelli e delle metodiche più comunemente usati in ambito neurologico permette a un autore di arrivare alla seguente conclusione:

“…non esiste un modello unico che possa spiegare in modo adeguato il comportamento motorio […] nel frattempo i fisioterapisti dovrebbero fornire assicurazioni sul fatto che essi utilizzano approcci e tecniche, in combinazione, basati su una conoscenza chiara dei loro effetti e conseguenze. La sfida per i fisioterapisti è quella di essere selettivi ed innovativi e di non essere guidati da prescrizioni o dogmi”.

Lo stato dell’arte in riabilitazione è tutt’altro che definito, com’è facile comprendere riferendosi a questa giovane scienza sanitaria, nella sua impostazione e applicazione pratica. Il che potrebbe risultare anche sconfortante, se si pensa che:

“se qualche riabilitatore dovesse fare riferimento a quanto disponibile nella migliore banca dati sulle evidenze, vale a dire la Cochrane Library, non avrebbe molto a cui fare riferimento rispetto a quale intervento di dimostrata efficacia scegliere per il recupero di specifiche funzioni cognitive o dello stato cognitivo generale”.

Una funzione può essere sempre ricostruita se rimane una parte delle cellule da cui dipende e se le connessioni corticali sono integre, permettendo così il relativo processo di riparazione. Interessanti appaiono i modelli connessionistici del recupero, secondo i quali una lesione può danneggiare diverse componenti del sistema che si rivelano sotto forma di disturbi neuropsicologici.

Fondamentale è, per le lesioni corticali, che il soggetto conservi l’attenzione (facoltà dell’emisfero frontale destro) quale requisito per la riconnessione con una modalità del tipo “top-down”, tanto da portare qualche autore ad affermare che, quando la corteccia frontale è danneggiata, il recupero risulta compromesso. La funzione dell’esercizio è chiara se si pensa quali effetti comporta l’immobilità coatta, anche in un soggetto sano:

“vi  sono molti dati secondo i quali , anche nel cervello non danneggiato, la perdita di stimolazione, o i risultati del disuso, portano a un declino della connettività nel circuito. Ad esempio l’immobilizzazione di una caviglia in seguito a trauma provoca una diminuzione della corteccia motoria del muscolo anteriore della tibia non attivato…”.

Il recupero della funzione può avvenire spontaneamente, ovvero con processi di auto-riparazione che completano la funzione secondo modelli hebbiani o con la riorganizzazione della corteccia intatta che si trova adiacente alla sede di lesione. La metodologia riabilitativa è di competenza del fisioterapista, il quale deve elaborare una metodologia con cui pianificare euristicamente l’esercizio. Secondo Maurizio Maria Formica, bisogna

“…rilevare le numerose affinità che possono essere amalgamate in un esercizio terapeutico con il quale si intenda evocare tutta la potenzialità residua del paziente, e di superare le barriere di incomunicabilità che si innalzano fra i cultori della scienza riabilitativa”.

Dall’altra parte, nessun metodo potrebbe essere definito come veramente neurocognitivo o neuromotorio se fosse così rigidamente fissato nella sua architettura costitutiva da non potere accogliere i dati provenienti dalla ricerca; in tal senso, Perfetti afferma che un esercizio è tanto più valido quanto più è superabile. Secondo alcuni, “la metodologia è una guida a priori che programma la ricerca e non può essere scambiata nemmeno con il metodo di lavoro [perché] avere un metodo di lavoro in riabilitazione significa partire dai problemi…”.

Il quadro di opinioni, come si vede, è abbastanza articolato ed è stato anche occasione di ampio dibattito che deve aprirsi però all’incontro, nell’interesse della scienza e del soggetto da riabilitare.

Ritorniamo ora sui due termini già citati, ovvero la tecnica e la metodica.

La tecnica è un mezzo per risolvere il problema o i problemi del paziente e va utilizzata in rapporto ai suoi bisogni riabilitativi. Il termine tecnica ha perso, comunque, il significato positivo che aveva in origine (technè = arte): oggi il fisioterapista non può fermarsi a essa, ma deve pervenire all’arte dell’esercizio, cioè a un sapere su cui fondare l’atto principale che lo caratterizza come professionista sanitario, ovvero l’esercizio.

La metodica non è ancora un metodo, bensì un insieme di approcci sul paziente, con modalità razionali e organizzate, ma non sempre ancorate a una solida teoria scientifica e – soprattutto – non ancora scientificamente verificate. Tutto ciò presuppone una valutazione iniziale che evidenzi lo stato del soggetto e il suo bisogno riabilitativo. Un principio che deve guidare il fisioterapista è la ricerca dell’autonomia del paziente, nel saggio equilibrio del dare e togliere aiuto.

Il metodo implica un’organizzazione logica dell’intervento che mira alla realizzazione dell’obiettivo: è la razionalità di un sapere organizzato e verificabile. Oggi vi è una tendenza a unificare le varie metodiche sotto l’articolato ombrello della metodologia, purché non si rinunci a una verifica della metodologia, cioè della sua validità nei processi di recupero, come prevede espressamente anche il profilo del fisioterapista (D.M.741/1994).

Metodologia centrata sulla persona

Il problema delle varie metodiche utilizzate oggi in riabilitazione è quello di evidenziare il loro fondamento scientifico e la loro efficacia nella pratica riabilitativa, secondo i canoni della Evidence Based Practice. Sebbene esistano molti indirizzi di studio in tal senso, la materia è difficile da trattare sia per la variabilità dei pazienti che possono entrare nella classificazione nosografica, che per il fattore soggettivo di chi è preposto a valutare tali risultati. Il problema persiste in parte anche nei vari  RCT (Randomized Control Trial), cioè negli studi clinici randomizzati. Lo stato dell’arte della metodologia utilizzata in riabilitazione è tutt’altro che definito: la pretesa non è quella di avere risultati definitivi, perché tutto è in continuo divenire nel mondo della scienza, ma almeno di poter contare su alcuni punti fermi che sono fondamentali per un sapere scientifico e per la ricerca che potrà sempre superarli. Il fisioterapista, per quanto attiene al suo sapere riabilitativo, gioca certamente una parte importante che non può essere svolta da altri, perché può suggerire i campi che più devono essere oggetto di ricerca e gli approcci, le strategie o le procedure già attuati o da attuare. Intanto partiamo da una definizione del campo di lavoro, ovvero della riabilitazione:

“la Riabilitazione è quella scienza che studia il recupero delle funzioni attraverso l’esercizio Terapeutico, ovvero la riabilitazione è la scienza che studia il comportamento umano in riferimento ai processi di recupero post-lesionali”.

In tale citazione, “recupero delle funzioni” implica comunicazione, organizzazione, movimento e presa in carico di tutta la persona da abilitare-riabilitare. Il metodo viene considerato dallo stesso autore come un procedere scientifico, scandito dai processi logici della ricerca (implicito anche nella etimologia del termine metodo): chi adotta un metodo segue sostanzialmente le regole dell’indagine scientifica che procede ordinatamente con un pensare, un sapere e un agire che caratterizzano la scienza della riabilitazione.

Vuoi proseguire la lettura? Questo articolo è tratto da “Metodologia della riabilitazione“, di Giuseppe Verde, ed è il frutto della ricerca pluriennale e dello sforzo di sistematizzazione dell’autore di un immenso corpus bibliografico sulle tecniche della riabilitazione. Arricchito da un puntuale apparato di note e organicamente strutturato secondo i diversi aspetti della pratica riabilitativa, l’opera si propone anche come manuale per gli studenti dei corsi di fisioterapia. Un testo, insomma, che ogni fisioterapista dovrebbe avere nella propria libreria digitale. Lo trovi su easyebooks.it.

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