Utilizzo del Concetto Vojta nel trattamento del piede piatto

Silvana Boscarino
Medico spec. in Ortopedia e Traumatologia
e in Medicina Fisica e Riabilitativa

Giovanna Ferrigno, Rossella Fiorillo, Maria Eliada,
Elisabetta Satta, Irene Testarmata
Fisioterapista

Il Concetto Riabilitativo Vojta nasce dall’osservazione della possibilità di evocare in una persona, tramite opportune posture di partenza e stimolazioni appropriate, dei modelli di locomozione innati nell’essere umano e di poter utilizzare gli elementi chinesiologici specifici di questi modelli per ri-abilitare pazienti con schemi locomotori alterati. La globalità e la varietà di risposte motorie evocabili con i modelli di locomozione dello strisciamento e del rotolamento permettono di poter modificare alterazioni di origine sia posturale, che ortopedica, che neurologica. Tutto questo è possibile perché – tramite le posture di partenza, le stimolazioni e le facilitazioni apportate – è possibile sostituire a livello del sistema nervoso centrale degli schemi patologici con degli schemi di movimento più fisiologici e far sì che questi vengano utilizzati dal paziente in maniera spontanea nelle attività di tutti i giorni.

Solitamente il Concetto Riabilitativo Vojta è conosciuto per la sua larga applicazione in ambito pediatrico, negli esiti di paralisi cerebrali infantili o di paralisi del plesso brachiale, ma negli anni si è diffuso sempre di più anche in ambito ortopedico e nelle patologie dell’adulto, sia di origine ortopedica che neurologica.

In questo breve articolo vogliamo sottolineare l’utilità, nella riabilitazione del piede piatto, della locomozione attivabile in via riflessa, eventualmente facilitata e aumentata da richieste attive. Per introdurvi nel discorso facciamo prima un breve riassunto delle caratteristiche dei modelli di locomozione attivabili in via riflessa elaborati dal Prof. Vaclav Vojta e dello sviluppo ontogenetico della volta plantare.

ORIGINI E CARATTERISTICHE DEL METODO

Lavorando con bambini affetti da PCI (paralisi cerebrale infantile) con evidenti manifestazioni patologiche fissate da anni, il Prof. Vojta notò che a determinate spinte o resistenze si presentavano regolarmente delle risposte con componenti motorie più fisiologiche. Data la regolare comparsa delle risposte, simili nonostante la diversità delle sindromi neurologiche, intuì che queste fossero tutte legate a modelli di locomozione, quindi non a un singolo riflesso, ma a un insieme di situazioni governate e guidate da uno schema motorio di movimento globale che permetteva al corpo uno spostamento. Queste risposte posturali, nella loro espressione globale o parziale, erano identiche o analoghe ai modelli motori dell’ontogenesi posturale fisiologica; esaminando poi dei neonati molto prematuri, quindi immaturi nello sviluppo del loro sistema nervoso, notò che era possibile evocare le stesse risposte motorie.

L’attenzione del Prof. Vojta si focalizzò soprattutto su due di questi modelli evocabili: lo strisciamento riflesso (SR) e il rotolamento riflesso (RR). Li chiamiamo “riflessi” perché sono evocabili in via riflessa, ma una volta sperimentati il paziente può averne consapevolezza e farli propri.

Questi modelli di locomozione hanno delle precise caratteristiche:

  • sono innati, cioè presenti nel bagaglio filogenetico e ontogenetico;
  • sono fisiologici: i loro contenuti chinesiologici seguono la fisiologia del movimento fino alla deambulazione bipede;
  • sono globalidinamiciciclici e reciproci: il movimento coinvolge tutto il corpo (più apparati); i due emilati lavorano in modo sinergico e consequenziale, alternando movimenti fasici e attività antigravitaria (come nella deambulazione); in questo modo il terapista può focalizzare l’attenzione su una vasta gamma di situazioni chinesiologiche, di alta valenza riabilitativa, che possono essere adattate per il raggiungimento dei diversi obbiettivi terapeutici specifici del paziente;
  • come ogni locomozione contengono una triade inscindibile:
    reattività posturale,
    attività antigravitaria con allineamento vertebrale,
    attività fasica;
  • sono riproducibili: tramite le diverse stimolazioni si ottiene una risposta ripetibile;
  • sono evocabili in via riflessa: è possibile evocarli tramite specifiche posture di partenza e stimolazione propriocettive esercitate su precise zone, conosciute comunemente come “punti grilletto”; questi stimoli propriocettivi, per il principio della sommazione spazio-temporale, passano la soglia di attivazione del potenziale d’azione e non si esauriscono nel tempo, cioè non conoscono assuefazione.

Riassumiamo in breve il principio che è alla base della sostituzione di schemi posturali e motori patologici con altri schemi più fisiologici.

Posizionando il paziente in determinate posture di partenza e stimolando precisi punti grilletto si attivano i recettori (cutanei, articolari, muscolari) che inviano delle informazioni. Tali informazioni risalgono il midollo spinale e il tronco dell’encefalo (livelli d’integrazione), sotto forma di segnali nervosi (afferenze) destinati ai centri di coordinazione midollari ed encefalici. Da questi centri partono segnali di ritorno (efferenze) che determinano una risposta globale attivando il modello locomotorio in via riflessa. Una volta che il modello è stato attivato, si sviluppa un lavoro globale che apporta nuove afferenze alla corteccia. Le nuove informazioni permettono di organizzare nuovi percorsi per il movimento, più fisiologici e utilizzabili dal paziente in maniera spontanea dato che il movimento fisiologico appreso sarà usato dal sistema nervoso in maniera preferenziale perché più economico (maggiore prestazione con minor sforzo).

In generale, la stimolazione e l’utilizzo di questi complessi di locomozione, soprattutto se attuati precocemente, consentono di:

  • normalizzare il tono muscolare sia fasico che posturale;
  • modificare i “giochi muscolari”: con questo termine si intendono le diverse caratteristiche della contrazione muscolare fisiologica, quali inversione del punto fisso, azione sinergica tra muscoli agonisti e antagonisti, contrazione isomerica, concentrica o eccentrica, ecc.;
  • influenzare positivamente la coordinazione motoria;
  • prevenire e limitare l’instaurarsi di eventuali blocchi articolari e orientare la formazione delle ossa secondo lo sviluppo normale: la forza di trazione o di spinta prodotta durante il lavoro attivo esercita delle pressioni sulle lamelle ossee che, di conseguenza, si allineano secondo le direzioni sollecitate, costituendo così le linee di forza del tessuto osseo;
  • evitare l’insorgere di complicanze invalidanti secondarie agli esiti della patologia primaria.

Il Concetto Vojta può essere utilizzato nel trattamento riabilitativo del piede piatto perché:

  • utilizza i modelli di locomozione attivabili in via riflessa, partendo da posture base (supina, prona, laterale) verso la verticalizzazione con progressivo aumento del carico sul piede;
  • permette di guidare la crescita ossea e cartilaginea con opportune sollecitazioni sulle lamelle ossee ed equilibrare forza e tono della muscolatura del piede atta a sostenere la volta plantare;
  • segue e si riferisce alle tappe dello sviluppo fisiologico, motorio e funzionale, del piede e della deambulazione (Tabella 1).

ESERCIZI SPECIFICI

La descrizione di tutte le risposte chinesiologiche che avvengono durante gli esercizi richiederebbe troppo spazio, quindi ci limitiamo a spiegare la risposta globale in generale, con maggiore attenzione a ciò che avviene negli arti inferiori.

STRISCIAMENTO RIFLESSO
Risposta globale: dalla posizione prona con capo ruotato da un lato e gli arti disposti in modo asimmetrico e reciproco (come nella figura 2) si attiva un avanzamento del corpo, per cui alla fine del movimento gli arti facciali (quelli dell’emilato dove inizialmente era rivolto il viso) si muovono in senso centripeto mentre i nucali (dell’emilato dove inizialmente è rivolta la nuca) si allontanano dal tronco; la testa ruota da un lato all’altro; il tronco si estende, anche se asimmetricamente. La posizione di arrivo è simmetricamente opposta a quella di partenza. Il reclutamento della muscolatura degli arti che compiono il raddrizzamento avviene dal punto fisso (appoggio sul tavolo) e ha una direzione prossimo-distale (verso il punto fisso distale), mentre quello della muscolatura degli arti che compiono attività fasica avviene dal punto fisso sul tronco e sul bacino e ha una direzione opposta disto-prossimale (verso tronco e bacino). Entrambi gli arti inferiori compiono in tempi diversi sia una fase flessoria che una portante e una di spinta, come nella deambulazione bipede.

Tabella 1 – Tappe dello sviluppo ontogenetico del piede.

0 settimane

flessione primitiva del neonato con piede pronato; presenza delle volte plantari.

1 mese e ½

durante la flessione degli arti inferiori il piede passa dalla pronazione alla posizione intermedia.

4 mesi:

la prensione dei piedi si associa a quella finalizzata delle mani.

4-6 mesi

inizia il rotolamento con differenziazione degli arti inferiori, l’arto sottostante spinge lateralmente
ed il piede supina.

7 mesi e ½

passaggio alla posizione quadrupedica; nella locomozione quadrupedica primitiva il piede
si estende dorsalmente per avanzare, senza poggiare il dorso.

Fino a 8 mesi

varismo delle ginocchia e supinazione dei piedi.

8-9 mesi

seduta obliqua con piede supinato.

9 mesi

inizio della verticalizzazione.

10-11 mesi

deambulazione costiera con articolazione astragalo-calcaneare a 90° e piede supinato
con metatarsi abdotti.

11-12 mesi

deambulazione bipede; sottocarico il piede presenta un valgismo fisiologico (12°-15°),
le ginocchia da vare iniziano ad avvicinarsi in lieve valgismo.

3 anni

il piede, normalmente “piatto”, inizia a perdere il valgismo e a sviluppare la volta plantare.

4 anni

il bambino mantiene l’appoggio monopodalico per più di 3 sec. e saltella su un piede solo.

5-6 anni

la volta plantare si stabilizza.

11-12 anni

maturazione posturale finale.

Arto inferiore facciale, fase flessorial’arto avanza con rotazione esterna, abduzione e flessione dell’anca; la gamba, con ginocchio flesso, accompagna l’avanzamento dell’anca senza sollevarsi dal piano d’appoggio; il piede si flette dorsalmente a 90° e prona, le dita si estendono dorsalmente e si abducono. In questa fase abbiamo una sinergia tra m. tibiale anteriore e mm. peronei, l’eversione dell’articolazione astragalo-calcaneare, l’estensione delle dita, l’abduzione dei metatarsi ad opera dei mm. interossei dorsali, l’articolazione tibio-tarsica a 90°.

Arto inferiore facciale, fase portantequando il ginocchio raggiunge l’appoggio sul tavolo e diventa punto fisso (anche per la resistenza opposta dal terapista), l’attività fasica di flessione si trasforma in attività di raddrizzamento, con sollevamento del bacino e sostegno del carico con spostamento laterale del baricentro. A questo punto a livello distale troviamo l’articolazione astragalo-calcaneare in posizione intermedia, l’articolazione tibio-tarsica a 90°, l’apertura delle arcate plantari (trasversa e longitudinale) ad opera dell’attività sinergica tra mm. estensori e abduttori. Questa fase è una preparazione per l’inversione del piede che diverrà nucale durante la fase portante e di spinta.

Arto inferiornucale, fase portante: il carico è sul piede, l’articolazione tibio-tarsica è a 90°, l’articolazione astragalo-calcaneare è in supinazione, i metatarsi si abducono, le dita si flettono. Se con la stimolazione calcaneare si corregge passivamente il valgismo del tallone, questa posizione viene poi mantenuta attivamente dal lavoro sinergico dei mm. peronei lungo e breve e dai mm. tibiali anteriore e posteriore. La stimolazione calcaneare, tramite l’asse della gamba, compie un allungamento del m. popliteo che, tirando verso il piede, extraruota il femore e questa rotazione esterna dell’anca, in sinergia col m. tibiale posteriore, influisce sull’inversione del tallone permettendo un corretto carico.

Arto inferiore nucale, fase di spintaglobalmente si ha una forza propulsiva che porta il corpo in avanti, obliquamente, verso il gomito in appoggio. Il m. tricipite surale (in particolare il soleo) estende il ginocchio in direzione distale, l’articolazione tibio-tarsica è sempre a 90°, si ha la flessione delle dita e dell’avampiede per contrazione dei mm. interossei plantari, i metatarsi si abducono.

Varianti dello strisciamento riflesso:

  • Spinta del piede nucale al muro con sostegno o sul pavimento, in supinazione o in posizione intermedia.
  • I° Posizione con varianti del piede nucale al muro o a terra.
  • Passaggi alla verticalizzazione con stabilizzazioni della gamba e del piede (prima retropiede e poi avampiede).

ROTOLAMENTO RIFLESSO
I fasesi parte dal decubito supino con il capo ruotato dal lato della stimolazione pettorale. Globalmente si ha l’estensione dell’organo assiale e la flessione degli arti inferiori a 90° con lieve adbuzione ed extrarotazione. I piedi vengono flessi dorsalmente a 90° e allineati con l’asse della gamba, le articolazioni tibio-tarsica, astragalo-calcaneare e interfalangee sono in posizione intermedia. L’extrarotazione delle anche è determinante per correggere il valgismo e l’anterotorsione del collo femorale.

ROTOLAMENTO RIFLESSO
II fasesi parte dal decubito laterale in cui la funzione d’appoggio dell’arto inferiore sottostante (nucale durante la I° fase) passa dall’anca al ginocchio. Se il ginocchio resta flesso allora l’articolazione tibio-tarsica resta a 90°, calcagno ed astragalo si allineano con l’asse della gamba, il piede supina e le dita si flettono. Il piede sovrastante resta nella posizione intermedia descritta nella I° fase solo se il bambino si orienta verso la quadrupedica, caricando sul ginocchio, se invece il bambino procede verso la verticalizzazione il piede cerca di “agganciare” il terreno passando dal carico sul tallone, in posizione intermedia, all’appoggio del I° metatarso con pronazione dell’avampiede e inarcamento della volta plantare, con chiusura delle dita.

ROTOLAMENTO RIFLESSO
II fase inversa: cambia solo la sequenza dell’appoggio che inizia dal cingolo pelvico.

Varianti del rotolamento riflesso:

  • Appoggio con arti inferiori sul tavolo e tronco fuori.
  • Seduta obliqua.
  • Passaggio alla alla posizione carponi con leva sui cingoli e tronco obliquo.
  • Preparazione alla verticalizzazione.

QUANDO EFFETTUARE IL TRATTAMENTO

Fase della prevenzione (nascita-3 anni) 
Un ritardo di acquisizione del rotolamento (dopo il 6° mese di vita) può essere segno di una futura insufficienza o incoordinazione motoria.
Alcuni bambini evidenziano segni di un difetto posturale funzionale causato da un deficit di sinergia o incoordinazione motoria come addome prominente, protrusione delle spalle, cifosi neonatale da posizione seduta, iperlordosi lombare, ginocchia valghe, piede piatto o valgo. Quando un bambino con questo deficit raggiunge la deambulazione autonoma può manifestare un’alterazione della volta plantare verso il piattismo del piede.
Il trattamento in questa fase viene iniziato solo se sussiste uno sviluppo posturale immaturo o disarmonico associato a ipotonia e lassità legamentosae si interrompe quando il livello di sviluppo posturale corrisponde a quello dell’età cronologica del bambino.
Il timing di applicazione va dai 5-10 minuti per 4 volte al giorno nei bambini più piccoli, fino a 20 minuti o più, 2 o 1 volta al giorno nei bambini più grandi.

Fase della diagnosi (> 3 anni)
La terapia viene effettuata fino alla risoluzione del problema. Se necessario si possono seguire cicli di mantenimento fino al termine dell’adolescenza.
Il timing di applicazione è indicativamente di 45 minuti per 1 volta al giorno.

Fase del controllo (follow up fino al termine della crescita)
È utile effettuare controlli a distanza fino al termine della crescita (ossea) anche dopo l’interruzione del trattamento.

RISULTATO DELLA TERAPIA

Il risultato della terapia sarà proporzionato a:

  • gravità della patologia;
  • precocità dell’intervento terapeutico;
  • qualità del trattamento;
  • regolarità del trattamento;
  • rispetto delle tappe motorie acquisite dal bambino.

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