Studio sperimentale sull’utilizzo della tecnica fasciale a piani trasversi nel trattamento della lombalgia e lombosciatalgia acuta (Parte 2)

FRANCESCO RICCIARDI
Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

VALUTAZIONE DEL SISTEMA FASCIALE

Valutazione secondo Zink

Dagli studi di anatomia emerge che la maggior parte della fascia è disposta longitudinalmente. Di conseguenza, ci si aspetterebbe in questo senso una maggior libertà di movimento, mentre clinicamente si può riscontrare che le fasce si muovono con maggior facilità obliquamente, in una direzione di flessione laterale e rotazione (Kukera).

I piani fasciali individuati da Zink e Lawson sono sedi “deboli”, dove lo squilibrio muscolare, o disfunzioni somatiche, possono imporre restrizioni funzionali in grado di inibire il movimento fasciale. Tali zone di transizione sono associate a un diaframma traverso sia esso reale o funzionale. Nella tabella 1 sono indicati i diaframmi correlati.

La valutazione di questi piani fasciali da parte di Zink, per individuare i pattern, prevedeva un test in rotazione che l’esaminatore praticava nelle zone di transizione.

Per la valutazione del movimento di rotazione destra e sinistra atlo-occipitale l’operatore induce dei movimenti con una presa sul capo, mentre per la per la zona cervico-toracica la presa era sulla parte posteriore delle scapole.

Per la zona toraco-lombare il terapeuta posiziona le mani in sede costale e per esaminare la zona lombosacrale la presa è sugli iliaci.

Pertanto le disfunzioni fasciali potevano contribuire a questi pattern disfunzionali. Tuttavia entrambe le valutazioni sono incentrate sul sistema miofasciale, non tengono conto cioè degli altri due sistemi, viscerale e neuromeningeo.

Valutazione del sistema fasciale viscerale

Il sistema viscero-fasciale è rappresentato da un tubo anteriore che dalla sede pubica raggiunge la cavità buccale ed è formato da visceri contenuti nella cavità pelvica, addominale, toracico-mediastinica e cavità cervicale anteriore. 
Diverse valutazioni sono state proposte sia di tipo globale che settoriale. Una di queste, per la valutazione globale del tubo fasciale viscerale, consiste nel mettere la mano craniale con una presa a “C” tra il primo e secondo dito a livello della fascia cervicale e la mano caudale a livello sovrapubico. Si induce una iniziale oscillazione per percepire l’omogeneità oscillatoria o torsione-deviazione lungo la linea mediana. 
Per la valutazione della porzione fasciale cervico-toracica l’operatore posiziona la mano cefalica a livello della loggia cervicale anteriore e la mano caudale al corpo sternale, mentre per la valutazione della porzione addomino-pelvica la mano craniale in sede processo xifoideo e settima-ottava costa, quella caudale in sede sovrapubica.

Altri autori come Barral hanno sviluppato un sistema diagnostico per differenziare una causa disfunzionale del sistema somatico, viscerale o craniale che prevede un test di ascolto globale (General Listening).
Tale test consiste nel posizionamento della mano, da parte dell’operatore, in sede craniale con il soggetto in piedi (Figura 1).

Fig. 1 – General Listening.

Effettuando una leggera pressione l’operatore deve valutare la direzione e l’ampiezza del vettore differenziando i tre possibili sistemi disfunzionali.
 La presenza di un vettore in direzione posteriore indica un interessamento del sistema osteoarticolare in modo particolare orientandosi sulla colonna vertebrale. 
In caso di vettore anteriore è interessato il sistema viscerale, mentre la presenza di un vettore inferiore perpendicolare al pavimento indica un interessamento del sistema neuromeningeo.

In realtà tutto il tubo viscerale anteriore è separato da tre diaframmi, piani fasciali veri o funzionali, che ne condizionano la meccanica: diaframma toracico superiore o clavicolare, diaframma toracico propriamente detto e diaframma pelvico. 
Senza dubbio il più importante è il diaframma toracico, soprattutto per la indispensabile azione respiratoria che assicura ossigenazione all’intero corpo, ma tutti hanno comunque un ruolo dinamico, rappresentando allo stesso tempo un piano di separazione e di collegamento tra distretti anatomici. 
Per questo la valutazione di tali piani riveste un ruolo essenziale in osteopatia. 
Un test veloce è rappresentato proprio dal Quick test, per la diagnosi di alterazioni disfunzionali del sistema fasciale e discriminare quale porzione tra il sistema fasciale viscerale o neuronale è interessato. 
Il test viene eseguito con il paziente in posizione supina. Per la valutazione del piano toracico superiore, l’operatore mette gli indici e i medi sovrapposti e collocati a livello dell’apice pleurico (Figura 2). Per la valutazione, invece, del piano fasciale diaframmatico (Figura 3) mette i pollici al di sotto degli archi costali; infine per la valutazione del piano fasciale pelvico (Figura 4), il soggetto è in decubito ventrale e l’operatore mette i pollici mediamente alle tuberosità ischiatiche.

Fig. 2 – Valutazione del piano fasciale 
toracico superiore (apice pleurico).

Fig. 3 – Valutazione del piano fasciale diaframmatico.

Fig. 4 – Valutazione del piano fasciale pelvico.

Tutti e tre i diaframmi si muovono inferiormente durante la fase inspiratoria, mentre vanno in direzione superiore durante l’espirazione. Un’alterazione di tale movimento fisiologico può indirizzare l’osteopata nella porzione superiore o inferiore del rispettivo piano fasciale valutato. Successivamente si esegue un test di ascolto locale (local listening) che, insieme ai test di inibizione, permette di individuare il viscere in disfunzione. In questo caso, l’osteopata pone la mano a piatto sulla regione anatomica da valutare identificando, attraverso la tensione che avverte, la direzione e l’ampiezza del vettore, il viscere sede di disfunzione fasciale.

Valutazione del sistema neurofasciale

La valutazione del sistema craniale prevede manovre globali e diverse prese craniali per individuare le disfunzioni, attraverso l’ascolto del movimento di flessione ed estensione del Movimento Respiratorio Primario (MPR). Una tecnica globale consiste nel posizionare una mano caudale in sede sacrale e l’altra craniale, in sede occipitale, e “sentire” se i movimenti di flessione ed estensione del MPR sono sincroni o alterati.

Per la valutazione specifica delle tensioni reciproche membranose e delle singole ossa che partecipano al movimento craniale (Figura 5), l’osteopata prende contatto con le ossa del cranio e ne “ascolta” i movimenti. Le prese sono diverse a seconda dell’operatore e dipendono, necessariamente, dalle dimensioni delle mani dell’operatore e dalla grandezza della testa del paziente. Tuttavia è importante contattare le ossa chiave del movimento craniale come sfenoide, occipite e temporale. Personalmente nutro molte perplessità sulla metodica classica cranio-sacrale.

Fig. 5 – Valutazione del sistema craniale.

Tab. 1 – Zone di transizione.

Zone

Giunzioni

Diaframma trasverso

Atlo-occipitale

Cervico-toracica

Toraco-lombare

Lombo-sacrale

Cranio-cervicale

Cervico-toracica

Toraco-lombare

Lombo-sacrale

Tentorium cerebelli

Stretto toracico superiore

Diaframma respiratorio

Diaframma pelvico

Valutazione attraverso i piani trasversi

In realtà i tre sistemi – miofasciale, viscerale e neuro meningeo – sono interinfluenzabili; basti pensare alla connessioni anatomiche presenti tra il muscolo psoas che superiormente si rapporta con il diaframma e quindi con il sacco pleurico o anteriormente con la fascia renale e inferiormente con l’intestino, così come il muscolo iliaco con la sua fascia connessa con il cieco a destra e colon sigma a sinistra. Diversi studi dimostrano inoltre che il tessuto extraperitoneale si continua con l’epimisio dei muscoli addominali (Bocheneck A. et al. 1997). 
In realtà si può affermare che non è possibile la realizzazione di un movimento che mobilizzi la miofascia senza la contemporanea partecipazione attiva o passiva del sistema fasciale viscerale. 
Le stesse connessioni con il sistema nervoso sono altrettanto note. Basti pensare al decorso dei nervi periferici, nel tessuto connettivale, insieme alla componente vascolare o alla connessione del muscolo piccolo retto posteriore con la dura madre (Hack et al. 1995) e da qui con il sistema membranoso intracranico oppure le connessioni del grande legamento nucale, confluenza delle catene miofasciale del corpo, con la dura madre a livello di C1-C2.
 È sufficiente analizzare una risonanza magnetica dell’addome per rendersi conto delle connessioni tra il sistema fasciale muscolare, viscerale e neuromeningeo. L’immagine della Figura 6 ci permette anche di evidenziare come questi sistemi siano una sorta di tubi circolari, inseriti l’uno nell’altro e, per questo, il movimento di rotazione potrebbe essere il modo più appropriato di “mobilizzazione”.

Fig. 6 – Immagine RMN trasversale.
Disposizione a tubo dei sistemi fasciali.

Questa osservazione mi ha portato alla seguente domanda: 
è possibile la valutazione globale dei tre sistemi fasciali e il relativo trattamento attraverso le zone di transizione? 
Prendendo spunto dalla tecnica di trattamento a piani traversi e la localizzazione delle bande di imbrigliamento fasciale di Schultz e Fetis e le zone di transizione di Zink e Lawson, ho provato a stabilire una metodologia di valutazione e trattamento, concentrando l’attenzione su 5 piani fasciali così chiamati:

  • piano fasciale pelvico;
  • piano fasciale diaframmatico;
  • piano fasciale clavicolare;
  • piano fasciale ioideo;
  • piano fasciale craniale.

Presa per la valutazione del piano pelvico: 
l’operatore mette una mano posteriormente, in sede della cerniera lombo-sacrale, con il paziente in posizione supina; l’altra mano in sede anteriore, subito al di sopra della sinfisi pubica (Figura 7).

Fig. 7 – Valutazione del piano trasverso
fasciale 
pelvico.

Presa per la valutazione del piano diaframmatico: 
l’operatore mette la mano anteriore in sede sterno-costale, a livello dell’estremo distale del corpo e il processo xifoideo, mentre la mano posteriore in sede cerniera dorso-lombare, sempre orientata perpendicolarmente rispetto alla colonna vertebrale (Figura 8).

Fig. 8 – Valutazione del piano trasverso
fasciale 
toracico.

Presa per la valutazione del piano clavicolare: in questo caso, la mano anteriore viene messa in sede sottoclavicolare, a livello dei primi segmenti costali e la mano posteriore in sede della cerniera cervico-dorsale (Figura 9), quest’ultima in posizione leggermente obliqua per non essere influenzata dalla presenza della scapola.

Fig. 9 – Valutazione del piano trasverso
fasciale clavicolare.

Presa per la valutazione del piano ioideo: l’operatore mette la mano anteriore in sede dell’osso ioide con presa a “C”, con indice e pollice o con mano a piatto in sede sottomandibolare e la mano posteriore in sede della cerniera occipito-cervicale (Figura 10).

Fig. 10 – Valutazione del piano trasverso
fasciale ioideo.

Presa per la valutazione del piano fasciale craniale: le prese craniali son state diverse, poiché si ha a che fare con un sistema composto da membrane che hanno un andamento sagittale (falce cerebrale e cerebellare) e trasversale (il tentorio cerebellare) contenute in una struttura più “rigida” rispetto agli altri piani e con la presenza delle articolazioni e suture craniche. 
La prima presa prevede il contatto delle mani con il temporale e parietale destro e sinistro con i due pollici lateralmente alla sutura sagittale (Figura 11).

Fig. 11 – Valutazione del piano fasciale
craniale sagittale.

La seconda presa (Figura 12) prevede una mano in sede occipitale e l’altra in sede frontale, se possibile con pollice e indice sulle ali dello sfenoide.

Fig. 12 – Valutazione fasciale craniale
sul piano frontale.

La valutazione dei piani pelvico-diaframmatico, clavicolare e ioideo prevede un primo test di ascolto in cui soprattutto la mano anteriore ascolta la direzione delle tensioni verso destra, sinistra o al centro, quindi un test di mobilità in rotazione verso destra e sinistra sia con la mano anteriore (maggiormente) che con quella posteriore. In questo modo si valuta la libertà del movimento fasciale in rotazione verso destra e sinistra. 
La valutazione del piano fasciale cranico prevede i test di mobilità in traslazione sul piano sagittale e in rotazione su un asse passante per la sincondrosi sfeno-basilare e in rotazione su un piano frontale. 
In questa valutazione ho suddiviso il sistema fasciale viscerale pelvico-addomino-toracico in tre colonne verticali o meglio tre catene viscerali: destra, sinistra e centrale. L’obiettivo del test di posizione è quello di individuare quale di queste catene sia interessata e ciò si realizza tramite la sensazione di “attrazione” che sarà avvertirà con la mano. In questo modo, a seconda del piano fasciale valutato, l’operatore si orienterà sul viscere presente in quel distretto anatomico. 
Nel caso del piano fasciale pelvico, la mano potrà avvertire eventuali tensioni nei tre quadranti che formano la regione anatomica – ovvero fossa iliaca destra, ipogastrio e fossa iliaca sinistra – orientando poi il trattamento sulla colonna corrispondente.

Il test di mobilità, invece, ha l’obiettivo di valutare le limitazioni nei movimenti di rotazione destra e sinistra o di entrambe le direzioni. Una restrizione in rotazione destra indica una tensione fasciale in fossa iliaca sinistra, il contrario in caso di limitazione del movimento in rotazione sinistra, mentre il riscontro di una riduzione in entrambe le direzioni indica una disfunzione in sede centrale.

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