Disfunzioni osteopatiche dell’osso iliaco: valutazione

DOTT. FRANCESCO RICCIARDI
Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)

In questo nuovo anno ho pensato di completare il tema “bacino” con la valutazione  e il trattamento delle disfunzioni iliache, argomento questo che riveste un ruolo importante in Terapia Manuale così come in Osteopatia, perché spesso la sintomatologia riferita dal paziente in distretti anatomicamente distanti come il rachide lombare, dorsale o cervicale ha origine da alterazioni funzionali dell’articolazione sacroiliaca. Cercherò di fornire elementi pratici di diagnosi e trattamento, facili da apprendere e da utilizzare nel proprio ambulatorio, verificandone l’efficacia terapeutica.

Il bacino rappresenta il fulcro funzionale biomeccanico del nostro corpo, dove le forze ascendenti e discendenti si incontrano, ed in qualche modo condiziona i compensi superiori e inferiori del sistema muscolare e non solo. Prenderemo in esame solo gli effetti che l’azione muscolare determina sulla mobilità articolare, ma non possiamo ignorare che il bacino rappresenta un contenitore del sistema viscerale pelvico e addominale che può alterare la sua meccanica funzionale.

Tutte le articolazioni, così come quelle sacroiliache, sono condizionate dall’azione dei muscoli definiti “motori articolari”. Tuttavia essi non hanno un’inserzione diretta sull’osso, ma mediata dal sistema tendineo; inoltre la loro costituzione è rappresentata per la maggior parte dal tessuto connettivale, pertanto possiamo altresì definirli come dei tensori fasciali.

In quest’ottica individuare dei percorsi anatomici è possibile solo in virtù della loro caratteristica miofasciale, ma se consideriamo il nostro sistema muscolare come motore articolare ci accorgiamo che precisare questi percorsi è pressoché impossibile.

Diventa difficile giustificare la presenza, per esempio, di catene crociate quando non abbiamo alcun muscolo che attraversa il corpo da una parte all’altra in sede anteriore e posteriore del tronco, se non il diaframma. Anzi, abbiamo due emicorpi, destro e sinistro, perfettamente divisi nella parte anteriore dallo sterno e dai due retti addominali e posteriormente dal sistema spinoso, interspinoso e sovraspinoso. I sistemi crociati, variamente denominati dai vari autori, è possibile tracciarli solo se consideriamo il muscolo come un tensore fasciale e quei sistemi di divisione che abbiamo nominato come meccanismi di collegamento.

Questo sistema è altamente influenzabile da diversi fattori disfunzionali, miofasciali, viscerofasciali e craniofasciali. Il corpo è un modello di tensegrità, dove la tensione scatenata in un distretto si trasmette obbligatoriamente a distanza; solo questa caratteristica può spiegare l’efficacia di tecniche manuali che non hanno, al momento, nessuna validazione scientifica (per esempio il trattamento viscerale e craniale). Occorre però cercare di definire l’azione dei muscoli nel movimento dell’iliaco e capire come gli stessi possano rappresentare una causa di disfunzione osteopatica.

MOVIMENTI DELL’ILIACO

L’articolazione sacroiliaca è dotata di una mobilità limitata, ma importante nel mantenimento dell’equilibrio dinamico del bacino. Nei movimenti fisiologici, l’iliaco deve necessariamente rispettare l’orientamento dell’articolazione ovvero del piccolo e grande braccio. Pertanto potrà compiere, rispetto al sacro, i movimenti di rotazione anteriore e posteriore sul piano sagittale, di apertura e chiusura su un piano frontale e di traslazione anteriore e posteriore su un piano orizzontale, movimenti che spesso sono associati.

In Osteopatia si sono sempre privilegiati i movimenti sacroiliaci, ma bisogna considerare che l’osso iliaco può compiere anche i movimenti sulla testa femorale; entrambi i movimenti hanno bisogno, comunque, di un propulsore rappresentato dal muscolo.

Come già esposto in un articolo precedente, il nostro sistema neuromuscolare funziona come una carrucola o un sistema autoequilibrante, una sorta di sinergia agonista ed antagonista che controlla ogni movimento ed è responsabile della posizione di un osso rispetto ad un altro con cui è articolato.

Conoscere l’azione muscolare sull’iliaco è importantissima perché può essere utile per diagnosticare una disfunzione. Infatti, se consideriamo il ginocchio come punto fisso, il retto femorale è un potente rotatore anteriore dell’ileo ed è probabile che una sua retrazione possa favorire una disfunzione in anteriorità dell’osso. Questo, però, se per alcuni muscoli è alquanto facile, per altri risulta complesso.

Se si analizza, per esempio, il muscolo psoas, ci si rende conto che, in quanto flessore d’anca, è un rotatore posteriore dell’iliaco, ma nella pratica clinica spesso troviamo uno psoas retratto con un iliaco in rotazione anteriore. Ritengo che il primo compenso sia rappresentato dalla retrazione dei fasci corti dello stesso muscolo, che dai corpi vertebrali si portano in avanti e possono favorire una traslazione anteriore del rachide lombare, con conseguente accentazione lordotica e quindi una rotazione anteriore dell’iliaco, ma quando questa retrazione coinvolge anche i fasci lunghi dello stesso muscolo allora, essendo un flessore d’anca, facilita la rotazione posteriore.

In realtà la difficoltà di analizzare l’azione dello psoas sull’iliaco nasce dalla poca conoscenza del muscolo e dal fatto che spesso lo si esamina in maniera isolata, ben sapendo che è inserito in un circuito che ne può modificare l’azione. Pertanto se il muscolo psoas è inserito in una retrazione della catena anteriore porta l’iliaco in rotazione posteriore, se invece è collegato con una retrazione della catena posteriore estensoria del rachide lombare lo porta in avanti.

Gli ischiocrurali sono invece dei potenti rotatori posteriori dell’iliaco che insieme ai retti addominali sono una coppia sinergica agonista.

Tutto questo non vale solo per i movimenti sul piano sagittale, ma anche sugli altri piani. Per esempio su quello frontale e trasversale i muscoli glutei sono dei potenti rotatori laterali oltre che abduttori e in modo contrario, potenti adduttori e rotatori mediali sono il muscolo iliaco, oltre allo psoas e ai muscoli adduttori. È la prevalenza di un sistema agonista o antagonista muscolare che può provocare o fissare una disfunzione .

DISFUNZIONI ILIACHE

La disfunzione, in Osteopatia, è considerata una limitazione di movimento e, nel caso dell’ileo, ci si riferisce al movimento di questo osso rispetto al sacro.

L’articolazione sacroiliaca è formata da un braccio corto e un braccio lungo, e il movimento dell’ileo rispetto al sacro avviene intorno a un asse passante per l’apice del braccio lungo (asse trasverso inferiore). Questi movimenti sono definiti “micro” poiché sono caratterizzati da uno spostamento di pochi millimetri.

In Terapia Manuale Osteopatica si riconoscono le seguenti disfunzioni iliache: anteriore, posteriore, out flare, in flare, up slip, down slip. In questo articolo prenderemo in considerazione solo le disfunzioni anteriori e posteriori.

Si definisce disfunzione iliaca anteriore un iliaco che può svolgere il movimento di rotazione anteriore sul sacro con una limitazione in rotazione posteriore; il contrario per ciò che riguarda le disfunzioni iliache posteriori.

Diagnosi di disfunzione iliaca anteriore/posteriore

La diagnosi osteopatica è sempre affidata ai test di posizione e di mobilità.
I test di posizione consistono nella individuazione di punti anatomici ben precisi che permettono di dare una collocazione spaziale di un osso, in questo caso dell’ileo rispetto al controlaterale.
I principali test di posizione sono quelli sotto descritti.

Test di posizione in stazione eretta
L’operatore alle spalle del paziente valuta con le mani a piatto, parallele al pavimento, l’altezza delle creste iliache, cercando di scollare i tessuti molli per evitare di inglobarli al disotto delle mani rendendo il confronto alterato.
Allo stesso modo, contornando il bordo posteriore delle creste iliache, individua le SIPS (Spine Iliache Postero-Superiori) destra e sinistra posizionando i pollici nell’incavo sottostante e valutando le eventuali diverse altezze (Fig. 1).

Fig. 1 – Test di posizione SIPS in stazione eretta.

Portandosi poi anteriormente al soggetto, l’operatore analizza la posizione delle due SIAS (Spine Iliache Antero-Superiori).
Questi tre reperi anatomici sono sufficienti per “fotografare” la posizione di un osso iliaco rispetto al controlaterale.

Test di posizione in decubito dorsale
Dopo la fase di riequilibrio del bacino, l’operatore si posiziona seduto sul lettino, a lato del soggetto, a seconda del suo occhio dominante. Seguendo con le dita il bordo anteriore della cresta iliaca, individua le SIAS ponendovi i pollici e valutando sempre la superiorità o l’inferiorità dell’una rispetto all’altra, oltre alla posizione laterale o mediale e anteriore o posteriore (Fig. 2).

Fig. 2 – Test di posizione SIAS.

In tale decubito si annullano gli effetti del carico e le influenze muscolari che si possono avere in stazione eretta.
Inoltre il terapeuta, posto ai piedi del soggetto, valuta l’altezza dei malleoli tibiali per registrare un arto lungo o corto “funzionale”.
Insieme a questi test si suggerisce la valutazione anche della tensione del tendine d’inserzione iliaca dei retti femorali, dei muscoli psoas e della fascia del muscolo iliaco, poiché hanno un’azione importante nella mobilità dell’ileo.

Test di posizione in posizione ventrale
Dopo la fase di riequilibrio del bacino, l’operatore si posiziona seduto sul lettino e valuta l’altezza delle SIPS, delle tuberosità ischiatiche ed eventualmente dei malleoli tibiali. Pur non facendo parte dei test osteopatici, per diagnosticare una disfunzione iliaca si consiglia la valutazione dei punti di repere sacrali e legamentosi (già illustrati in un precedente numero della rivista).

Diagnosi di iliaco anteriore

  • Cresta iliaca più alta
  • SIPS in alto
  • SIAS in basso
  • Tuberosità ischiatica in alto
  • Malleolo tibiale in basso (arto lungo funzionale)

Diagnosi di iliaco posteriore

  • Cresta iliaca più bassa
  • SIPS in basso
  • SIAS in alto
  • Tuberosità ischiatica in basso
  • Malleolo tibiale in alto (arto corto funzionale)

Considerazioni

Riteniamo che qualsiasi test debba essere preceduto da una fase di de-tensionamento sui principali muscoli che influenzano la posizione iliaca e quindi il risultato della valutazione. Tale fase, relativamente rapida (3-5 minuti), presuppone una notevole capacità dell’operatore di sentire la barriera miofasciale, senza provocare risposte tensionali. Vedremo infatti nei prossimi numeri come molte tecniche di trattamento miotensivo siano simili a tecniche di “stretching” fasciale.

In merito alla diagnosi, invece, bisogna precisare che la posizione anteriore o posteriore di un iliaco rispetto al controlaterale non è di per sé una disfunzione osteopatica; inoltre come si fa a capire se l’iliaco in lesione è quello in rotazione posteriore oppure l’altro in rotazione anteriore? Per questo motivo è indispensabile effettuare i test di mobilità.

TEST DI MOBILITÀ

I test di mobilità hanno la funzione di esplorare la mobilità dell’iliaco per individuarne un’eventuale limitazione che definisca appunto la disfunzione o lesione osteopatica.

Si possono distinguere in test di mobilità attivi, nei quali è il soggetto che compie autonomamente un movimento, e test passivi in cui è l’operatore a farlo.

Test di mobilità attivi dell’ileo

TFE (test di flessione in posizione eretta)
Questo test, definito anche dei pollici montanti, TFD, SFT, test di Pedullà, valuta contemporaneamente la mobilità dei due iliaci.
L’operatore alle spalle del paziente prende appoggio con i pollici sulle SIPS e ne segue il movimento, mentre il soggetto compie una flessione in avanti. Il test risulta positivo quando una della due SIPS parte in anticipo e mantiene quella posizione anteriore rispetto alla controlaterale. Indica quindi la sede della lesione osteopatica, non il tipo. Inoltre, essendo un test in carico individua una lesione ileosacrale, quindi ascendente.
Alcune scuole consigliano di eseguire il test con il paziente con le braccia tese in avanti (test di Pedullà). Non penso che tale variante abbia una reale utilità, se non quella di aumentare la tensione muscolare, potendo in qualche modo condizionare il paziente e di conseguenza il movimento delle SIPS.

TFS (test di flessione in posizione seduta)
Il medesimo test precedente viene eseguito con il paziente in posizione seduta (alcuni preferiscono con le mani dietro la nuca). L’operatore con i pollici a livello delle SIPS ne valuta i movimenti in flessione ed estensione. La SIPS che parte prima e mantiene questa posizione superiore e anteriore indica la sede della lesione osteopatica.
Questo test serve per diagnosticare le disfunzioni sacroiliache ovvero discendenti, proprio perché in posizione seduta vengono annullate le influenze degli arti inferiori.
Si completa poi l’esame con i test di mobilità sacrali.

Test di Gillet
Questo test, anch’esso variamente denominato (Stork test, test della cicogna, Rucklauf test), a differenza del primo valuta la mobilità dell’iliaco rispetto al sacro. L’operatore, questa volta, mette un pollice al livello della SIPS corrispondente al lato da valutare e l’altro pollice lo posiziona alla stessa altezza sulla emibase sacrale corrispondente.
Poi invita il soggetto, meglio con appoggio ad una parete per ridurre l’instabilità, a compiere una flessione coxofemorale oltre i 90 gradi, mentre segue il movimento del pollice sulla SIPS rispetto al punto fisso sacrale (Fig. 3).

Fig. 3 – Test di Gillet

In condizioni di normalità la flessione d’anca coinvolge l’iliaco favorendone la rotazione posteriore, evidenziata dall’operatore con uno scivolamento inferiore del pollice esterno.
Il soggetto esegue quindi una estensione d’anca che provoca di conseguenza una rotazione anteriore dell’osso iliaco, evidenziato da uno scivolamento superiore della SIPS.
In caso di disfunzione iliaca anteriore risulta positivo il test in flessione, poiché l’ileo non riesce a compiere il movimento di rotazione posteriore in quanto limitato.
Al contrario, invece, in caso di una lesione iliaca posteriore, risulta positivo il test di estensione, in quanto l’osso non potrà compiere un movimento di rotazione anteriore.

Downing test
Anche questo test, come il precedente, serve per fare diagnosi di disfunzione iliaca, ovvero valutare il movimento di rotazione anteriore e posteriore dell’osso iliaco. Il paziente è in posizione supina, con l’operatore che prende contatto con l’arto inferiore da valutare ed esegue i movimenti di flessione, adduzione ed extrarotazione d’anca (Fig. 4).

Fig. 4 – Test di Downing.

Riportando l’arto inferiore esteso sul lettino, il terapeuta verifica la posizione del malleolo tibiale rispetto al controlaterale, che in tal caso deve essere scivolato inferiormente con un allungamento funzionale dell’arto. Per testare, invece, la rotazione posteriore dell’ileo, il terapeuta induce con l’anca del soggetto i movimenti di estensione, abduzione e intrarotazione valutando la risalita del malleolo corrispondente.
Tali movimenti vanno eseguiti lentamente, perché l’obiettivo è quello di mettere in tensione i legamenti anteriori coxofemorali nei movimenti di anteriorizzazione dell’ileo e quelli coxofemorali posteriori per portare in posteriorità l’iliaco.
In realtà si è constatato che tale test viene eseguito in maniera differente e definito “test dinamico”. In questo caso i movimenti sono rappresentati da un’abduzione ed extrarotazione d’anca per l’allungamento funzionale dell’arto e da un movimento di adduzione e intrarotazione per l’accorciamento dell’arto.
Questi movimenti sono eseguiti in maniera più rapida ed ampi, ed è per questo che viene definito “test di Downing dinamico” (Fig. 5).

Fig. 5 – Test di Downing dinamico.

Tutto questo è possibile perché in realtà il movimento che maggiormente provoca una rotazione anteriore dell’ileo è l’extrarotazione, così come la rotazione posteriore è data da una intrarotazione d’anca; ritengo però che i movimenti ampi agiscano maggiormente sulla componente muscolare e il rischio è quello di creare dei basculamenti del bacino che possono indurre un allungamento o un accorciamento falsato dell’arto.
In caso di disfunzione iliaca anteriore si assiste a un allungamento funzionale dell’arto, mentre non è possibile l’accorciamento perché l’iliaco può ruotare anteriormente ma non posteriormente. Avverrà il contrario in caso di disfunzione iliaca posteriore.

Test di latero-flessione in posizione seduta
Il soggetto in posizione seduta compie un movimento di latero-flessione in posizione neutra, mentre il terapeuta con i pollici posizionati sulle SIPS ne segue i movimenti. In condizioni fisiologiche si assiste a un avanzamento della SIPS omolaterale alla latero-flessione e un indietreggiamento di quella controlaterale.
A questo punto il paziente compie lo stesso movimento, ma in una posizione di flessione (è sufficiente una retroversione del bacino con conseguente flessione lombare). In tal caso si deve assistere a un indietreggiamento fisiologico della SIPS omolaterale alla lateroflessione e un avanzamento controlaterale.
In caso di disfunzione iliaca anteriore si avrà una limitazione dei movimenti di retroposizione, mentre in un iliaco posteriore saranno deficitari quelli di anteposizione.

In caso di disfunzione iliaca anteriore:

  • TFE positivo
  • Downing test: l’arto si allunga ma non si accorcia
  • Test di Gillet positivo in flessione
  • Test di latero-flessione omolaterale positivo in flessione

In caso di disfunzione iliaca posteriore:

  • TFE positivo
  • Downing test : arto si accorcia ma non si allunga
  • Test di Gillet positivo in estensione
  • Test di lateroflessione omolaterale positivo in posizione neutra

Test di attenuazione dinamico
Non è un test prettamente osteopatico, ma risulta molto utile per evidenziare il coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca nel dolore riferito dal paziente. L’operatore pone le mani in sede laterale sulle ossa iliache del soggetto, mentre questi compie il movimento di flessione anteriore. L’attenuazione del dolore indica la partecipazione della componente posteriore dell’articolazione sacroiliaca.

CONSIDERAZIONI

I test di mobilità sono fondamentali per la diagnosi, poiché hanno l’obiettivo di esplorare i movimenti dell’iliaco individuando le limitazioni. Tuttavia seguire i punti di repere mentre il soggetto compie dei movimenti non è cosa agevole. Ogni test presenta dei limiti.

Il test TFE, che indica la sede della disfunzione, presenta diversi interrogativi non chiariti in Osteopatia. Mentre appare facile giustificare il movimento anteriore della SIPS in caso di disfunzione iliaca anteriore, diventa più arduo spiegare questo movimento in caso di un iliaco posteriore. Nei testi di Osteopatia non si trova alcuna spiegazione; una possibile è quella di Marcel Bienfait, secondo cui nel movimento di flessione anteriore il bacino e quindi l’iliaco compie un movimento di rotazione posteriore prima di portarsi anteriormente; in caso di disfunzione posteriore tale movimento è stato già compiuto per cui inizia prima la fase di flessione.

È doveroso precisare, però, che tale affermazione è stata fatta direttamente al suo corso, ma non vi è traccia sui suoi libri.

Sussistono alcuni dubbi, anche dal punto di vista metodologico, sul TFE che forse è il più utilizzato in Osteopatia: per valutare la presenza di una disfunzione tra iliaco e sacro si prende contatto con soli reperi iliaci.

Il test di Gillet appare più corretto poiché valuta il movimento tra iliaco e sacro; tuttavia la rotazione posteriore dell’ileo si osserva dopo i 90 gradi di flessione d’anca e molti pazienti tendono ad assumere posizioni di compenso che possono alterare il risultato.

Indipendentemente dal test è opportuno sottolineare come il movimento delle SIPS può essere influenzato da tensioni miofasciali sia degli ischiocrurali che dal foglietto profondo della fascia toraco-lombare; per questo si consiglia di far precedere sempre tutti i test con un breve lavoro di de-tensionamento sulle principali catene miofasciali degli arti inferiori.

Bibliografia

  1. Auquier O, Corriat P. L’osteopatia. Roma: Editore Marrapese; 1999.
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