La riabilitazione neurocognitiva come conoscenza nella relazione

ALFONSO MAURIZIO IACONO,
Prof. Alfonso Maurizio Iacono, Ordinario di Storia della filosofia, Università di Pisa, Dipartimento di Civiltà e Forme del Sapere
VALTER NOCCIOLI
Fisioterapista presso lo Studio associato: “La Riabilitazione Neurocognitiva a Pisa”

L’essere vivente deve essere colto in un atto capace di riesprimersi. Un simile procedimento può realizzarsi nel confronto tra azioni, secondo la strategia riabilitativa proposta dal prof. Carlo Perfetti. Nella fase dell’esercizio del confronto tra azioni è necessaria la ricostruzione dell’immagine motoria della prestazione normale (prelesionale) che deve essere recuperata e messa a confronto con l’esercizio.
In natura causa ed effetto sono irreversibili, ma un’esperienza di vita può essere invece reversibile. Nei processi riabilitativi, infatti, esiste una connessione grazie a cui un’esperienza di vita, l’immagine motoria, permette di far comprendere un’altra esperienza di vita, l’esercizio come procedura cognitiva. Il tutto come un procedimento sostitutivo e nello stesso tempo comparativo, all’interno di un sistema dotato di senso.
Per quel che riguarda il riabilitatore neurocognitivo e il suo modo di procedere e di agire, non si deve parlare di una relazione tra un percipiente e di un percepito ma, nella relazione, di un atto di conoscenza comune a tutte le azioni della vita reale.
Che cos’è il movimento? Il movimento è la vita stessa ovunque si manifesti. Anche là dove non si vede, se c’è la vita, il movimento è con essa. E quando deve essere rappresentato ed espresso dall’arte, il movimento non può e non deve seguire esclusivamente le pure leggi meccaniche della fisica. Il corpo vivente non è un manichino, né un burattino. Il corpo vivente è movimento nel senso che non è mai il solo risultato di una giustapposizione di ossa, nervi, muscoli oppure più semplicemente di membrane e di nuclei. Come dice lo scultore Auguste Rodin, grande maestro della riproduzione del movimento in arte: «In realtà non vi è un solo muscolo del corpo che non traduca movimenti interiori. Tutti esprimono la gioia o la tristezza, l’entusiasmo o la disperazione, la serenità o il furore… Delle braccia che si tendono, un busto che si abbandona, sorridono con la stessa dolcezza degli occhi o delle labbra» [1].
Descartes aveva torto nell’assimilare un corpo vivente a un orologio. È vero che quest’ultimo ha la parvenza di un movimento automatico dato dalla carica, ma le relazioni tra i suoi diversi componenti non solo non cambiano; anzi, per poter assicurare il funzionamento, non devono cambiare. Nel corpo vivente, invece, le relazioni tra gli organi possono mutare e comunque sono costitutive di azioni che possono essere ripetitive, creative, sostitutive e che esprimono emozioni.
Il corpo vivente è sistemico, opera cioè per via dell’intreccio di relazioni che si creano tra gli organi e che costituiscono il senso stesso della coordinazione dei movimenti e dei gesti che sentono ed esprimono emozioni. Queste sono modificazioni del corpo, mentre i sentimenti sono la coscienza di queste modificazioni [2]. In un corpo leso sono le modificazioni che a loro volta si modificano producendo una cattiva informazione e creando una falsa simulazione incorporata che a sua volta porta a una narrazione falsata della patologia [3].
In un corpo leso vi possono essere sostituzioni buone e sostituzioni cattive. Se il braccio destro non funziona e lo sostituisco con il braccio sinistro, faccio una cattiva sostituzione; se invece provo a far rifunzionare il braccio destro attivando circuiti senso-motori sostitutivi, faccio invece una buona sostituzione. Ma per attivare nuovi circuiti senso-motori devo capire cos’è una sostituzione. Noi viviamo di sostituti. Tutto ciò che imitiamo, rappresentiamo, raccontiamo sono modi della sostituzione [10-12].
Hippolyte Taine, nella seconda metà del XIX secolo, aveva parlato del processo stesso della conoscenza come di un processo di sostituzione: «Aritmetica, algebra, geometria, analitica, meccanica, calcolo superiore, tutte le proposizioni delle scienze matematiche sono delle sostituzioni. Un numero qualunque è il sostituto del precedente aggiunto all’unità. Calcolare significa rimpiazzare parecchi numeri con uno solo in seguito a parecchi rimpiazzi parziali. Risolvere un’equazione è sostituire i termini gli uni agli altri per arrivare a una sostituzione finale. Misurare è mettere al posto di una grandezza non definita un’altra grandezza definita in rapporto all’unità. Fare una costruzione per dimostrare un teorema, è sostituire certe linee e angoli conosciuti con altre linee e angoli che bisogna conoscere. Trovare la formula algebrica di una curva, è scoprire tra certe linee legate alla curva un rapporto matematico e tradurre una qualità in quantità» [4]. E, a proposito delle immagini egli dice: «…la sensazione, in assenza o in presenza degli impulsi dall’esterno e dell’eccitazione nervosa, provoca queste allucinazioni, e le provoca da sola. È forza motore di tutto il meccanismo, e lo è a tal punto che, per rinnovare e perpetuare le nostre conoscenze, la natura le ha dato un sostituto. Questo sostituto è l’immagine; accanto alle sensazioni propriamente dette, le quali, per loro natura, sono temporanee, legate all’eccitazione dei nervi, quasi sempre incapaci di rinascere spontaneamente, e poste nei centri sensitivi, vi è in noi un’altra serie di eventi assolutamente analoghi, i quali, per loro natura, sono durevoli, sopravvivono all’eccitamento dei nervi, possono rinascere spontaneamente e sono situati negli emisferi o lobi cerebrali. Sono quelli che abbiamo chiamato immagini» [4]. William James, che in questo lo seguiva, a sua volta afferma: «La suprema importanza nella vita umana di questo tipo di conoscenza risiede nel fatto che un’esperienza che ne conosce un’altra può figurare come suo rappresentante, non in qualche senso “epistemologico” quasi miracoloso, ma nel senso pratico definito di essere il suo sostituto in diverse operazioni, a volte fisiche e a volte mentali, che ci guidano ai suoi associati ed esiti. Sperimentando sulle nostre idee di realtà, ci possiamo risparmiare l’impiccio di sperimentare sulle esperienze reali che esse rispettivamente significano» [5].
Oltre a Hippolyte Taine e a William James, vi è una tradizione filosofica che forse può essere fatta risalire al mito di Prometeo e di Epimeteo del Protagora di Platone, che si è sviluppata in epoca moderna con Daniel Defoe da un lato e Schiller e Herder dall’altro. Tale tradizione vede l’essere umano, scarsamente dotato di tecnologia naturale, compensare i propri limiti biologici per mezzo della sostituzione dei propri scarsi mezzi organici con materiale inorganico. L’antropologia filosofica contemporanea, e in particolare Arnold Gehlen, ha ripreso, per esempio, le considerazioni di Bergson sul rapporto tra organico e inorganico per sottolineare proprio l’aspetto di sostituzione nell’uso umano dell’inorganico. Più in generale, Arnold Gehlen ha ripreso un tema antropologico, già sottolineato da Sombart, Scheler, Ortega y Gasset, secondo cui gli esseri umani mancano di organi e di istinti specializzati e, di conseguenza, non sono adatti a un ambiente specifico. Essi devono trasformare la natura con la loro intelligenza per adattarla artificialmente ai loro bisogni e alle loro necessità. La capacità tecnica umana nascerebbe dunque dall’imperfezione degli organi umani. Essa quindi avrebbe una funzione sostitutiva, assolutamente necessaria alla sopravvivenza. Sarebbe così per le armi, come pure per gli strumenti necessari alla vita. «Alle più antiche testimonianze del lavoro manuale appartengono – scrive Gehlen –, in effetti, le armi, di cui l’uomo è carente dal punto di vista organico, e alle quali andrebbe aggiunto anche l’impiego del fuoco, che si affermò sia per motivi di sicurezza sia per necessità di riscaldamento. Accanto a tale principio della sostituzione dell’organo mancante, si sarebbe presentato, fin dagli inizi, quello del potenziamento dell’organo: la pietra in mano per colpire è notevolmente più efficace del nudo pugno; cosicché accanto alle tecniche di “integrazione”, che rimpiazzano le capacità non concesse ai nostri organi, compaiono le tecniche di “intensificazione”, che producono effetti superiori a quelli raggiungibili con le sole forze naturali. Il martello, il microscopio, il telefono non fanno che potenziare facoltà esistenti nel corpo umano. Infine vi sono le tecniche di “agevolazione”, volte ad alleggerire la fatica dell’organo, a disimpegnarlo e quindi in generale a permettere un risparmio di lavoro, come un veicolo su ruote rende superfluo trascinare a mano oggetti pesanti. Chi viaggia in aereo ha i tre principi riuniti in uno: l’aereo sostituisce le ali che non ci sono spuntate, batte in modo assoluto tutte le capacità organiche di volo e risparmia le fatiche a chi vuole recarsi in posti distanti» [6].
Il rapporto che dunque si instaura fra l’essere umano e la natura inorganica è tale per cui quest’ultima viene trasformata allo scopo di sostituire i deboli organi naturali di cui sono dotati gli uomini. Tale processo, basato sulla sostituzione dell’organo mancante, è definito da Gehlen secondo tre modalità che, egli, come abbiamo visto, chiama integrazione, intensificazione, agevolazione. L’esempio dell’aereo, che riassume in sé le tre modalità, ci suggerisce che queste sono aspetti particolari del processo di sostituzione. Non solo l’aereo, ma anche la nave, il treno, l’automobile riuniscono le tre modalità ed è evidente che la loro funzione è quella di stare al posto di qualcosa che gli uomini posseggono (mentre non hanno le ali): le mani e le gambe. Integrando, intensificando e agevolando l’uso delle mani e delle gambe umane, quei mezzi di trasporto di fatto le sostituiscono. Ma c’è di più. Arnold Gehlen parla di “esonero”. L’uso umano dei simboli, per esempio del linguaggio, si fonda sulla capacità di uscire dal contesto in cui si è generato un comportamento dato [7]. Si tratta della facoltà di astrazione attraverso cui si producono i concetti.
Il discorso di Gehlen e dell’antropologia filosofica porta però verso la direzione delle protesi, cioè di strumenti artificiali capaci di sostituire gli organi del corpo, potenziandoli o mettendosi al loro posto.
Nella riabilitazione neurocognitiva, invece, la sostituzione è un processo che poggia sulla plasticità del corpo, sulla sua capacità di trasferire funzioni da un assone leso a un altro che lo sostituisce. Inoltre, l’idea di trasferimento porta al concetto di metafora il cui valore cognitivo è dato dal suo potere di sostituzione. Vi è un corpo vivente e un’immagine che da dentro il corpo lo rappresenta, dunque lo sostituisce.
In un corpo che è movimento e gesto, vedere non è la stessa cosa che guardare. Si può guardare senza vedere e si può vedere toccando.
Questa è la breve storia di una cattiva sostituzione.
Durante una visita ad un amico, dopo poco tempo dall’ictus cerebrale che gli aveva procurato evidenti difficoltà di produzione linguistica, e lasciate apparentemente inalterate le capacità motorie nello svolgimento delle azioni della vita quotidiana, dopo i convenevoli ho cercato di comunicare con lui, e vista la sua impossibilità di utilizzare il linguaggio, ho cercato di esprimermi in modo tale da ottenere risposte attraverso il primo sistema di segnalizzazione “il movimento” (A.R. Lurija). Evidentemente insoddisfatto del dialogo, il mio amico ha preso con la mano destra una penna che si trovava casualmente sul tavolo e dopo aver tentato di scrivere, ha ripetutamente cercato di mettere la penna nel taschino della camicia senza accorgersi che quest’ultima era sotto la maglia che lo copriva. Non riuscendoci, ha riportato la penna sul tavolo.
Durante il viaggio di ritorno a casa mi sono chiesto più volte come era possibile che non si fosse accorto del fatto che non poteva mettere la penna nel taschino della camicia, dato che questa era sotto la maglia. La spiegazione che mi sono dato senza ragionarci troppo, poiché quanto accaduto la consideravo una cosa banale, è stata ancor più banale: “Saranno i sintomi di una residua aprassia motoria”. Era Ottobre 2012. La mattina seguente ho avuto un ripensamento e mi è venuta alla mente una delle tante raccomandazioni di Carlo Perfetti: «Le parole e le azioni dei pazienti non sono mai banali!». Come riabilitatore neurocognitivo non avrei dovuto accettare una spiegazione a contrapposizione negativa, aprassia, che ci dice cosa non sa fare il paziente, avrei dovuto indagare meglio su cosa sa fare e come lo fa. Questo ripensamento mi ha fatto tornare in mente il lavoro di qualche anno prima dove Perfetti aveva ripreso i suoi studi sul suo cavallo di battaglia – “la mano” – e aveva proposto un nuovo modo di interpretare l’agire di questo “organo vestigiale” (L. Ghouran).
Attraverso l’uso di meccanismi informativi, quello che mi è apparso il più congruente con quanto era accaduto, era stato definito “sotto il lenzuolo”. Mi sono chiesto se gli esercizi che avevamo elaborato al tempo dell’Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC) avevano qualcosa in comune con quello che dovevamo fare ora nel Confronto tra Azioni, e se potevano essere utilizzati con la stessa modalità su cui erano basati: “il tatto arriva dove non arriva la vista”. Il problema conoscitivo che veniva dato al paziente era quello di riconoscere una tra le diverse superfici tattili di diversa trama posta dietro un sussidio che le rendeva invisibili. La mia riflessione non riguarda le modalità di esecuzione
da parte del terapista, bensì la sua capacità di saper fare elaborare al paziente, dopo avergliele fatte “vedere” nelle fasi di Esercizio, le connessioni scelte nella fase di Osservazione. E’ il paziente che deve consapevolmente individuare somiglianze e differenze tra l’azione Esercizio e l’Immagine Motoria della Prestazione Normale da recuperare.
Nel “confronto tra azioni” i due processi mentali, l’Esercizio e l’Immagine Motoria della Prestazione Normale, devono essere simili e connessi nelle modalità di costruzione della conoscenza e non solo nell’atto finale di questa come avveniva con l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC).
Nella vita di tutti i giorni con la vista stabiliamo cosa sta sopra e cosa sta sotto, noi costruiamo immaginando quello che non vediamo perché abbiamo la capacità di inferire visivamente dalle informazioni che abbiamo ciò che si è appreso dalla nostra esperienza visiva. I pittori conoscono il significato della prospettiva e dipingono sullo stesso piano ciò che l’osservatore interpreta come se fosse su piani distinti. La mia ipotesi è che lo stesso processo mentale è riferibile alla somatosensorialità, che ci consente di inferire enterocettivamente le informazioni attraverso la nostra esperienza corporea, e che possiamo arrivare con la somestesi laddove non arriviamo con la vista. Nella prima parte dell’Esercizio nel Confronto tra Azioni si deve chiedere al paziente di inferire enterocettivamente le informazioni che sono utili alla costruzione della conoscenza. Non si mostra il precetto che si farà esplorare a occhi chiusi e si chiede al paziente di fare attenzione. Questo avveniva anche con l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo, adesso vengono proposti i percetti che il paziente deve saper ricostruire dopo averli esplorati somatosensorialmente, facendo ricorso alla memoria costruttiva del “qui e ora” dell’Esercizio da confrontare con la memoria costruttiva del paziente con cui ha ricostruito l’Immagine Motoria della Prestazione Normale Prelesionale. Questo nuovo modo di operare nella prima parte dell’Esercizio si differenzia da ciò che si faceva con l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo, seppur conservandone alcuni tratti costitutivi nei quali il paziente doveva e deve saper recuperare le regole motorie alterate dalla patologia (lo Specifico Motorio).
L’esempio qui riportato propone al paziente un sussidio composto di due parti che vengono sovrapposte e fatte esplorare dal terapista (Esercizio di 1°grado) ad o cchi chiusi (Figura 1 a-c).


Fig 1 – a) I sussidi; b) le due componenti intercambiabili “sopra-sotto”; c) la ricostruzione “sopra-sotto” del paziente.

Dopo l’esecuzione si separa quanto esplorato e si chiede al paziente di ricostruire, in relazione a cosa ha inferito enterocettivamente, le informazioni che gli consentono di stabilire chi sta sopra e chi sotto su di un’apposita scacchiera. Naturalmente si possono creare un’infinità di percetti da esplorare per cui una volta posto un quesito si può procedere in maniera tale da far si che il paziente, attraverso la memoria costruttiva visiva, sia in grado di poter riconoscere il percetto eseguito.
Nella copertina della rivista Riabilitazione Neurocognitiva (n. 1, Maggio 2013) viene riportata un’opera del pittore Escher al centro della quale è presente un vuoto con un calcolo matematico. Valter Noccioli racconta: <<di comprendere cosa cercava di comunicarci Carlo Perfetti attraverso il disegno di Escher. Sono andato alla ricerca delle opere di questo pittore e una collega mi ha fatto presente che una delle sue opere più famose è “La pozzanghera”. Nel dipinto c’è il riflesso degli alberi che si specchiano dentro, e intorno alla pozzanghera c’è una serie di orme di piedi umani. La mia interpretazione è che il pittore ci vuol comunicare la possibilità che qualcuno potrebbe essere passato dentro la pozzanghera, questo possiamo inferirlo dalle informazioni che abbiamo. La pozzanghera è quindi qualcosa che “sta per qualcos’altro” e questo rientra nel calcolo delle probabilità che è regolato dalla legge matematica della continuità.
Qual è il significato riabilitativo che possiamo dare alla logica di questo ragionamento? La domanda che mi sono posto è: “Ma qual è il paziente con ictus cerebrale che ha un vuoto corporeo?” In neurologia viene definito “neglet” quando non è consapevole di come mettere in relazione la metà del corpo controlaterale alla lesione del sistema nervoso centrale con la metà del corpo intatto, questo rappresenta la perdita della continuità somatosensoriale tra i due emilati. La mia ipotesi è che l’Esercizio (prima parte del Confronto tra Azioni) deve proporre a questi pazienti come elemento conoscitivo il vuoto che “sta per qualcos’altro”. L’Esercizio consiste nel proporre al malato dei sussidi di cui deve riconoscere somestesicamente la disposizione (Figura 2 a-c e Figura 3). Le due sagome di uguale grandezza possono essere allineate o con una direzione che può variare, e soprattutto con un vuoto nella parte centrale fra i due sussidi quale Elemento fondamentale affinché il paziente possa ricostruire la loro disposizione attraverso la fusione tra le informazioni tattili e quelle cinestesiche.

Fig. 2 – a-c) Il tatto, la cinestesi, la direzione e il tempo.

 

Fig. 3 – Un altro esempio di Esercizio.

Il paziente deve ricostruire la disposizione delle due sagome dopo essere stato guidato (Esercizio di 1° grado) a percepire a occhi chiusi la loro disposizione tra le molteplici combinazioni proponibili, lo spazio vuoto creato tra le due superfici tattili diventa durante l’esplorazione la sorgente informativa determinante per la Conoscenza. Durante l’esplorazione dei percetti, compresa ovviamente la “pozzanghera” da riconoscere (con il piede e/o con la mano), l’abilità del terapista è quella di mantenere costante il massimo della velocità possibile per poter includere le regole dello Specifico Motorio. Il nostro modello di Esercizio per la prima parte del Confronto tra Azioni pone il paziente nella condizione di scegliere da una serie di possibilità che rientrano nel calcolo della probabilità. La capacità del paziente nella costruzione della Conoscenza, attraverso l’inferenza enterocettiva della “pozzanghera”, deve permettere di acquisire quella variabilità generativa utile alla Elaborazione delle regole dell’informazione, che derivano dal confronto con l’Immagine Motoria della Prestazione Normale; “analogie e differenze” tra la prima e la seconda parte dell’Esercizio.
La temporalità è inseparabile da qualunque esperienza, ha vari orizzonti di durata: dall’attualità del momento presente, nel nostro modus operandi (la prima parte dell’Esercizio), al lasso di tempo di una vita intera, l’Immagine Motoria della Prestazione Normale.
Qualsiasi discorso sulla mente passa attraverso il concetto di Diacronia (James). Il primo problema del nostro lavoro è la ricostruzione della coerenza informativa; questo però non riguarda solo se avviene, ma anche come avviene temporalmente per la costruzione della conoscenza. Nell’Esercizio Terapeutico Conoscitivo la fusione in ambito informativo avveniva dapprima in ambito somatosensoriale e, attraverso processi di trasformazione somestesico-visivo, identificava quanto veniva proposto.
Ma si trattava sempre di operazioni mentali di trasformazione dove la temporalità era legata solo in relazione alla riorganizzazione delle regole motorie, e non finalizzata alla costruzione della conoscenza.
La nuova proposta di Esercizio prevede che il paziente si lasci guidare a occhi chiusi a esplorare con le dita della mano e/o con il piede traiettorie di uguale forma e dimensione, dove sono disposti tre punti a rilevanza tattile, a diversa distanza tra loro (Figura 4 a-c).

Fig. 4 – a-c) Il tempo e la somestesi.

Il paziente viene guidato ad esplorare il percetto prescelto dal terapista a una velocità costante, tale da essere compatibile con le regole dell’Elemento dello Specifico Motorio da riorganizzare, in modo che le vecchie regole (che Perfetti, rivolgendosi ai colleghi giapponesi, chiama “regoline”: le paragona per farsi comprendere alle regole grammaticali che una volta apprese non sono sufficienti per poter parlare una lingua) possano essere inglobate nelle nuove regole che definiamo “ le regole dell’Informazione”. La temporalità è l’elemento determinante sia per permettere il ripristino delle regoline alterate dalla patologia, sia la costruzione della conoscenza richiesta dalla fusione somestesico-visiva, per stabilire il tempo che intercorre tra la percezione a occhi chiusi di tre punti a rilevanza tattile. Il terapista dopo aver eseguito l’Esercizio mostra al paziente i tre punti tattili alla distanza esplorata somestesicamente e chiede, ricostruendo mentalmente quanto percepito, di riconoscere quali dei tre è stato eseguito (Figura 5 a-c).

 

Fig. 5 – a-c) Il tempo e le trasformazioni somestesico-visive.

Il paziente deve inferire le informazioni somatosensoriali per poter ricostruire con la vista la struttura di riferimento, “ricorda il passato e immagina il futuro”, ma per poter includere le regole motorie nelle regole dell’informazione si deve fare il confronto tra la costruzione della conoscenza del “qui e ora” dell’Esercizio (prima parte) e la costruzione dell’Immagine Motoria della Prestazione Normale tratta dai ricordi del passato. Si propone di seguire la logica degli esercizi descritti, che non possono essere altro che degli esempi di ciò che eteropoieticamente deve essere elaborato dal terapista in relazione alle connessioni da lui scelte nella fase di Osservazione, che però devono essere elaborate dal paziente nella fase di Esercizio. Il termine Diacronia si ripresenta oggi nel nostro percorso riabilitativo con ben altro significato di quello usato negli anni Settanta del secolo scorso, per distinguersi dalle metodiche neuromotorie del tempo, però allora le neuroscienze consideravano scientifiche solo le entrate e le uscite dalla scatola nera, non era ancora nato il cognitivismo >>. m

Bibliografia
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