Medicina ortopedica clinica

La disfunzione interna del ginocchio

Revisione storica dal 1800 a oggi:
tra clinica e diagnostica per
 immagini

Alessandro Marzagalli

Fisioterapista, Docente O.M.I.

Nell’attuale letteratura scientifica, la disfunzione interna del ginocchio (internal derangement) è un termine generico che indica un qualsiasi tipo di lesione acuta, che coinvolga le strutture articolari: menischi, legamenti, frammenti di cartilagine e osso [1,2].

A seguito di un evento acuto a livello del ginocchio, spesso si ricorre a esami come la radiografia e la risonanza magnetica per poter arrivare a una diagnosi.

L’esaminatore e il paziente sono ansiosi di poter “vedere” la lesione. Ma è davvero necessario ricorrere a costosi esami per avere una diagnosi? E il risultato di questi esami è realmente più affidabile della valutazione clinica? Per giungere alle risposte facciamo un passo indietro.

La disfunzione interna del ginocchio è un problema noto, descritto e trattato già all’inizio del 1800. Il Dott. Clark nel 1809 descrisse la storia di un sergente di 30 anni costretto a lasciare l’esercito a causa di problemi articolari. Alla valutazione il suo ginocchio sinistro era gonfio, non sembravano esserci ispessimenti dei legamenti o delle superfici ossee. Poteva camminare normalmente, ma frequentemente e e in modo improvviso la gamba cedeva e il paziente si trovava a terra con il ginocchio bloccato. Dato il continuo ripetersi di questi episodi, il paziente era ormai in grado, eseguendo “strani movimenti”, di sbloccare il ginocchio da solo. Il problema fu risolto con la chirurgia e l’estrazione di alcuni corpi liberi cartilaginei dall’articolazione [3].

Fig. 1 – «Looking is a not a substitute for thinking»J.Cyriax.

 

Tabella 1 – Segni e sintomi di disfunzione interna del ginocchio.

Corpo libero

Sublussazione menisco

Esordio

Spontaneo

Traumatico (carico + flessione + rotazione)

Dolore

Che si sposta

Localizzato

Altri sintomi

Fitte, senso di instabilità

Andatura tipica sulla punta

Limitazione

Estensione +

Estensione ++

Sensazione finale

Soffice

A molla

Sblocco

Spontaneo/Manipolazione

Manipolazione

Tabella 2 – Quadro clinico di artrosi, artrite e corpo libero.

Artrosi

Artrite

Corpo libero

Esordio

Lento con dolore generalizzato al carico

Gonfiore e dolore articolare generalizzato

Improvviso, dolore localizzato, fitte, senso diinstabilità

Dolore a riposo

No

Si

A volte, localizzato

Gonfiore

No

Si

Si

Calore

No

Generalizzato

Localizzato

Ispessimento sinovia

No

Si

No

Quadro di limitazione

Capsulare

Capsulare

Non capsulare

Sensazione finale

Dura

Spasmo muscolare

Soffice

Altro

Crepitio

Differenze a seconda del tipo di artrite

Dolore ai test di distrazione legamenti

Questa fu probabilmente una delle prime descrizioni di questa patologia e fu ripresa e arricchita da vari autori nei decenni successivi: nel 1855 il Dott. Steele completò la descrizione del quadro clinico descrivendone la limitazione articolare, l’andatura tipica sulla punta e sospettando che una simile disfunzione potesse essere causata da una parziale sublussazione delle cartilagini semilunari (menischi). Nello stesso articolo il dott. Steele descrisse una manipolazione utile a sbloccare il ginocchio [4].

Nel 1867 il Dott. Paget, nel suo meraviglioso articolo “Cases that bone-setters cure”, introdusse la diagnosi differenziale tra due differenti cause di disfunzione interna del ginocchio: raccontò che quando questi sintomi si presentano a causa di un corpo libero cartilagineo, il blocco sembra essere spontaneo, non persiste a lungo e il paziente è in genere in grado di sbloccare autonomamente l’articolazione. Quando si tratta di un problema causato dalle cartilagini semilunari invece, il blocco avviene col ginocchio piegato e ruotato, ed è solitamente necessario sbloccarlo con una manipolazione.

Negli anni successivi, anche in conseguenza dell’introduzione dei raggi X come strumento diagnostico, ci fu un acceso dibattito sull’esistenza e la natura di questi cosiddetti corpi liberi [5,6] e così sorsero dubbi riguardo diagnosi e trattamento di questa condizione [7].

Tuttavia il continuo confronto, l’esperienza clinica e lo sviluppo della radiologia permisero di giungere, nel 1931, a una delle prime classificazioni complete delle patologie del ginocchio e al loro trattamento chirurgico [8]. Questa classificazione includeva un’accurata descrizione di vari tipi di fratture, lesioni legamentose, sinoviti e delle disfunzioni interne, sia cartilaginee che meniscali.

Mancavano però un criterio chiaro per la diagnosi differenziale e una valida alternativa al trattamento chirurgico di queste condizioni. Fu James Cyriax a colmare questo vuoto. Egli sviluppò un vero e proprio sistema diagnostico, un processo che attraverso un esame clinico standardizzato, basato sul principio della tensione selettiva e sulla metodica ricerca di un quadro clinico, pose le basi non solo per la diagnosi differenziale delle patologie del ginocchio, ma per quella che oggi è la Medicina Ortopedica clinica. Una logica razionale che contrastava con il tentativo di altri autori contemporanei, che ponevano al centro della valutazione clinica la palpazione [9].

Secondo la classificazione di Cyriax, la disfunzione interna del ginocchio è causata da un tessuto intrarticolare che si interpone tra due strutture ossee, comunemente una rottura meniscale o un corpo libero (cartilagineo, osteo-cartilagineo o un frammento di menisco). In entrambi i casi il paziente riferirà un blocco improvviso e doloroso del movimento, seguito da un’immediata incapacità funzionale, senso di instabilità e dolore al carico.

All’ispezione il ginocchio si presenta localmente gonfio e caldo. All’esame funzionale si rileva un movimento bloccato, l’estensione con una sensazione finale tipica: “a molla” nel caso di una sublussazione meniscale, “soffice” nel caso di un corpo libero.

Un dolore che migra da una parte all’altra del ginocchio indica una lesione che si sposta: quando presente, sarà un sintomo chiaro della presenza di un piccolo corpo libero (Tabella 1).

In pazienti affetti da una iniziale gonartrosi può succedere che piccoli frammenti di cartilagine si stacchino dalla loro matrice, formando un piccolo corpo libero intrarticolare, talvolta così piccolo da risultare non visibile con radiografia, TAC o RM.

Il quadro clinico di dolore e impotenza funzionale, l’esame funzionale ridotto a poco più della palpazione, frequentemente dolorosa, della rima articolare, possono indurre un esaminatore superficiale a confondere la disfunzione interna e considerarla un “attacco” di artrosi o artrite.

La radiografia solitamente prescritta non evidenzierebbe l’errore diagnostico.

Cyriax introdusse i concetti di sensazione finale e di quadro capsulare, che aiutarono a distinguere clinicamente e con chiarezza il quadro clinico dell’artrosi e dell’artrite da una disfunzione interna del ginocchio data da un corpo libero (Tabella 2).

Da questi esempi si evince uno dei punti cardine di questo sistema diagnostico: la diagnosi non è data dal risultato di un singolo test, ma dalla combinazione di più elementi dell’anamnesi, dell’ispezione e dell’esame funzionale, che nel complesso costituiscono il cosiddetto quadro clinico.

Cyriax non si limitò a creare un sistema di diagnosi clinica; in quegli anni sviluppò anche delle efficaci tecniche di trattamento: manipolazioni articolari e vertebrali, massaggio trasversale profondo e infiltrazioni.

Così, nel caso delle disfunzioni interne del ginocchio, individuata l’origine del problema e il tipo di paziente, per esempio un corpo libero cartilagineo in un adulto con inizio di artrosi, si trattava di trovare una tecnica che garantisse un valido trattamento conservativo. Una tecnica in grado di permettere lo spostamento del corpo libero in una zona dell’articolazione in cui non avrebbe disturbato il movimento, né causato dolore: quella che Cyriax definì “silent zone”.

Per poter giungere a questo scopo arrivò a mettere a punto quattro tecniche di manipolazione differenti. Erano gli albori della terapia manuale, ma le tecniche di manipolazione ideate da Cyriax per il trattamento delle disfunzioni interne non sembrano essere ancora state superate [10].

Da allora sono passati circa 50 anni, la Medicina e la Chirurgia hanno attraversato vere e proprie rivoluzioni, aiutate dalla moderna tecnologia [11]. Ciononostante, quanto osserviamo quotidianamente come operatori sanitari, e come dimostrano molti studi, nel processo diagnostico di una disfunzione interna di ginocchio, la RM non è superiore alla valutazione clinica, e non sembra necessario ricorrere all’artroscopia per giungere a una precisa diagnosi [12-15].

Al contrario, l’eccessiva fiducia degli esaminatori nella diagnostica per immagini ha portato molti di essi a ridurre l’esame clinico a una veloce e incompleta anamnesi, seguita da un esame funzionale ridotto a una rapida palpazione delle strutture dolenti.

La diffusione di questo modus operandi non consente di giungere a una precisa diagnosi clinica, e all’esaminatore non resta che enunciare una diagnosi non specifica (es. gonalgia, attacco di artrosi) o affidarsi al risultato della diagnostica per immagini, con il rischio che i risultati di quest’ultima siano falsamente positivi o negativi. Eseguire una valutazione clinica completa permette di valutare in modo obiettivo anche il referto radiografico.

Le conseguenze di una diagnosi errata possono portare a un trattamento chirurgico non necessario o a una terapia conservativa inefficace o aspecifica.

La Medicina Ortopedica ha origini lontane, costruite sulla base dell’esperienza clinica, della capacità d’osservazione e dell’anatomia applicata. Le moderne tecnologie non hanno al momento permesso le rivoluzioni che ci sono state in altri ambiti della Medicina e non sappiamo se questo avverrà mai, soprattutto per quanto riguarda la metodologia diagnostica.

Riportare l’arte della valutazione clinica al centro del processo diagnostico è quantomai importante: “vedere” una lesione non sempre è possibile e, quando lo è, non può sostituire il ragionamento clinico di un bravo esaminatore.

BIBLIOGRAFIA

  1. Diagnosis and management of the soft tissue knee injuries: internal derangement. New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003.
  2. Internal derangement of the knee. Dr Fischer, Veterans UK and Ministry of Defence, Part of: MOD compensation and occupational pension schemes: synopses of causation and Support services for veterans and their families. First published: 1 September 2008.
  3. Clark J. A case of cartilaginous substances successfully extracted from the cavity of the knee-joint; which occurred in the Detachment Hospital at Gosport, in the summer of 1809. Med Chir Trans. 1814;5:67-75.
  4. Steele AB. Internal derangement of the knee. Assoc Med J. 1855 Mar 9; 3(114):224-5.
  5. Marsh H. On the origin and structure of certain loose bodies in the knee-joint. Br Med J. 1888 Apr 14;1(1424):787-8.
  6. Lane WA. Detached pieces of articular cartilage forming loose bodies in both knee joints. Br Med J. 1893 Dec 2;2(1718):1207.
  7. Mort S. A possible fallacy in the diagnosis of internal derangement of the knee joint. Br Med J. 1914 Jan 17;1(2768):136.
  8. Dunn N. A paper on diagnosis and treatment of common injuries of the knee joint. Br Med J. 1931 Oct 10;2(3692):639-44.
  9. Tippet GO.The art of orthopaedics. Part V. Diagnosis of diseases of the knee joint. Postgrad Med J. 1945 Aug;21(238):261-5.
  10. Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. Ballière Tindall, 1978.
  11. Gallacher PD, White SH, Ann R. Arthroscopic removal of large loose body:an improved technique. Coll Surg Engl. 2011 Sep;93(6):487-8.
  12. Brooks S, Morgan M, Ann R Accuracy of clinical diagnosis knee arthroscopy. Ann. R.C.S.E.. Coll Surg Engl. 2002 Jul; 84(4): 265-8.
  13. Nickinson R et al. Accuracy of clinical diagnosis in patients undergoing knee arthroscopy. Int Orthop. 2010 Feb;34(1):39-44.
  14. Terry GC, Tagert BE, Young MJ. Reliability of the clinical assessment in predicting the cause of internal derangements of the knee. Arthroscopy. 1995 Oct;11(5):568-76.
  15. Rossi R et al. Clinical examination of the knee: know your tools for diagnosis of knee injuries. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011 Oct 28;3:25.

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