Updates and Controversies

Fig. 2 - a) Il paziente sale sul gradino con l’arto sano; b) il paziente appoggia l’avampiede dell’arto sintomatico sul bordo del gradino; c) spostamento di carico sull’arto sintomatico in posizione di flessione plantare; d) contrazione eccentrica dell’arto sintomatico oltre il bordo del gradino (piede in dorsiflessione) in caso di tendinopatia della porzione media. Nei pazienti con tendinopatia inserzionale è da preferire il training eccentrico senza dorsiflessione.

A cura di
Sabrina Canali, Laura Colombo, Sabrina Basilico
Fisioterapisti di Villa Beretta, Costa Masnaga (LC)
con la collaborazione di Andrea Chiavenna (CNR) e Gianbattista Tshombo (MD, program officer)

Updates and Controversies

Trattamento della tendinite achillea

ASPETTI ANATOMICI

Il tricipite surale è una voluminosa massa muscolare, fondamentale per l’esecuzione di importanti attività della vita quotidiana quali il cammino, la corsa, la stazione eretta, il salire e scendere le scale, ed è composto da tre muscoli: soleo, gastrocnemio mediale (GM) e gastrocnemio laterale (GL) [1-7]. Il capo mediale del gastrocnemio origina dall’epicondilo e dalla superficie posteriore e prossimale del condilo femorale mediale e dalla capsula posteriore. Il capo laterale origina dalle aree corrispondenti laterali del condilo femorale e della capsula posteriore. I due capi proseguono nel loro decorso caudalmente, convergendo nel delimitare la fossa poplitea, sino a terminare con l’inserzione calcaneare tramite il tendine omonimo comune col muscolo soleo [1-7].

I gastrocnemi sono muscoli pennati, con una buona sezione trasversa, una discreta lunghezza delle fibre muscolari e, originando dalla superficie posteriore del condilo mediale e del condilo laterale del femore, hanno la capacità di generare un momento angolare flessorio a livello del ginocchio [1-7]. Essendo muscoli biarticolari, la loro funzione è influenzata dalla posizione delle due articolazioni che attraversano.

Il muscolo soleo, largo e piatto, è posto più in profondità rispetto al gastrocnemio e origina dalle superfici posteriori della testa della tibia e dall’arcata fibrosa posta tra la testa peroneale e la delimitante il muscolo stesso [1-7]. Il soleo è un muscolo con modesta pennazione, modesta lunghezza delle fibre muscolari, ottima sezione trasversa e, originando lungo i due terzi superiori della superficie posteriore della tibia e del perone, agisce solo a livello del piede [1-7]. La convergenza dei tre ventri del tricipite a livello del terzo inferiore della gamba dà luogo alla definizione del tendine calcaneare o tendine d’Achille, che va a inserirsi a livello dell’osso calcaneare da cui è separato da una borsa mucosa [1-7].

Il tendine calcaneare, o tendine d’Achille, è il tendine più largo e più forte del corpo. Questa struttura può supportare un carico di lavoro massimo pari a 12 volte il peso corporeo; durante il cammino supporta un carico pari a 3,9 volte il peso corporeo e durante la corsa un carico 7,7 volte il peso corporeo [1]. Il tendine d’Achille è rivestito da un tessuto areolare tra il tendine e la sua guaina esterna, attraverso il quale scorrono i vasi nutritizi del tendine. Il tendine è vascolarizzato dai vasi intraossei del calcagno distalmente e prossimalmente in corrispondenza delle branche intramuscolari [1]. È presente, inoltre, un’area priva di vascolarizzazione della dimensione di circa 2-6 cm dall’inserzione del calcagno e per tale motivo questa zona risulta più vulnerabile e sensibile a lesione e a degenerazione [1]. Le lesioni del tendine d’Achille sono frequentemente associate all’impatto di carichi ripetitivi dovuti alla corsa o al salto [1]. I fattori principali che provocano un danno al tendine di Achille sono gli errori nell’allenamento, come un brusco aumento dell’attività, un improvviso incremento dell’intensità dell’allenamento (distanza, frequenza), una ripresa dell’allenamento dopo un lungo periodo di inattività e la corsa su terreni irregolari o cedevoli. Le disfunzioni dell’Achilleo sono molteplici: ad esempio possono essere associati a problemi quali pronazione del retropiede, spesso associato a una rotazione esterna di tibia e interna di femore, o supinazione del retropiede combinato sovente con una rotazione interna di tibia ed esterna di femore [1].

Fig. 1 – Schema che illustra la patogenesi della tendinopatia achillea.

ASPETTI BIOMECCANICI

La sezione traversa del tricipite surale è composta per una metà dal soleo e per l’altra dai gastrocnemi [1].

La sezione trasversa dell’intero gastrocnemio è composta da un 70% dalla sezione trasversa del GM e da un 30% da quella del GL [1, 6].

I gastrocnemi, essendo dotati di un grande numero (circa la metà) di fibre veloci, sono deputati ad attività dove viene richiesta la velocità e la forza esplosiva; le fibre del soleo, invece, sono per l’80% fibre lente di tipo I, deputate alle attività dove sono richiesti importanti sforzi prolungati nel tempo [1, 6]. 

La lunghezza delle fibre muscolari del GL è la maggiore dei muscoli che formano il tricipite surale, seguita in ordine da quella del GM e del soleo. Questo significa che il numero dei sarcomeri in serie è maggiore nel GL e quindi sarà il muscolo con la miglior capacità ad eseguire movimenti veloci e con il miglior range articolare attivo [1-3].

Gli effetti della posizione articolare a livello del ginocchio e del piede è molto influente su GM e GL.

Quando il ginocchio è flesso a 90°, le fibre dei gastrocnemi, essendo in una situazione di forte accorciamento con pochi ponti actomiosinici disponibili, producono poca forza [1, 3].

L’angolo di pennazione del GM varia da 22°(ginocchio esteso, piede dorsiflesso 15°) a 67° (ginocchio flesso 90°, piede plantiflesso 30°) [3].

L’angolo di pennazione del GL varia da 12° (ginocchio esteso, piede dorsiflesso 15°) a 35° (ginocchio flesso 90°, piede plantiflesso 30°) [3].

L’angolo di pennazione del soleo varia da 19° (piede dorsiflesso 15°) a 49° (piede plantiflesso 30°) [3].

Il braccio di forza del tricipite misura in media 4,8 cm e aumenta con l’aumento della plantiflessione. Dalla massima dorsiflessione alla massima plantiflessione aumenta di circa il 20%. In posizione neutra misura 4,5 cm e in plantiflessione completa 5 cm [3].

Il braccio di forza dei gastrocnemi a livello del ginocchio diminuisce in modo consistente nei primi 20° di flessione per poi rimanere costante [3].

Capacità plantiflessoria del tricipite

Il tricipite determina il 90% del movimento di plantiflessione [5].

La capacità di generare un momento angolare plantiflessorio da parte dei gastrocnemi è fortemente influenzata dalla posizione angolare del ginocchio e del piede, ed è maggiore quando è in una situazione di allungamento (ginocchio esteso e piede dorsiflesso). Quella del soleo è maggiore in dorsiflessione [5-6].

La capacità del tricipite di generare un momento angolare plantiflessorio diminuisce in prima istanza con l’aumento della plantiflessione del piede e poi per l’aumento della flessione del ginocchio [5-6].

La massima capacità del tricipite di generare un momento plantiflessorio è con il ginocchio esteso e con il piede dorsiflesso (10°-15°) ed è il 60-65% maggiore di quella a ginocchio flesso a 90° [5-6].

Capacità flessoria del ginocchio da parte dei gastrocnemi

La massima capacità di generare un momento angolare flessorio a livello del ginocchio da parte dei gastrocnemi avviene quando si ha contemporaneamente la completa estensione del ginocchio e la dorsiflessione di piede. Questa capacità diminuisce leggermente con la plantiflessione del piede e in modo importante con i primi 20° di flessione di ginocchio [7].

Curva di forza plantiflessoria

La curva di forza del tricipite surale è discendente, diminuisce con il movimento di plantiflessione. Il massimo torque plantiflessorio è in dorsiflessione completa e diminuisce del 50% in massima plantiflessione [6-7].

ASPETTI FUNZIONALI DEL TRICIPITE SURALE

Stazione eretta

Il soleo e il gastrocnemio, durante l’ortostatismo, sono attivi e con la loro azione prevengono l’oscillamento anteriore della tibia e la caduta anteriore del corpo, il cui centro di gravità rimane così mantenuto appena anteriore all’articolazione della caviglia. La contrazione attiva del tricipite surale durante la stazione eretta è fondamentale nel supportare e mantenere in equilibrio il corpo, poiché la stiffness passiva del tendine di Achille e degli altri tessuti della caviglia sono insufficienti a contrastare il momento esterno del corpo che allontana il centro di gravità dalla verticale [1, 5-6]. Quindi una contrazione muscolare attiva di soleo e gastrocnemio è necessaria in ortostasi per mantenere la stabilità, altrimenti il corpo cadrebbe inevitabilmente verso l’avanti prima che venga effettuato un passo. In stazione eretta la caduta anteriore a livello delle caviglie è quindi contrastata da una costante attività di soleo e gastrocnemio. Dato il continuo oscillamento del corpo in stazione eretta sul piano sagittale, strettamente correlato con il movimento dell‘articolazione e dei muscoli della caviglia, ci si può aspettare che i muscoli periarticolari e le relative strutture tendinee siano capaci di fornire numerose informazioni propriocettive necessarie per mantenere la postura eretta [1, 5-6].

Fig. 2 – a) Il paziente sale sul gradino con l’arto sano; b) il paziente appoggia l’avampiede dell’arto sintomatico sul bordo del gradino; c) spostamento di carico sull’arto sintomatico in posizione di flessione plantare; d) contrazione eccentrica dell’arto sintomatico oltre il bordo del gradino (piede in dorsiflessione) in caso di tendinopatia della porzione media. Nei pazienti con tendinopatia inserzionale è da preferire il training eccentrico senza dorsiflessione.

Deambulazione

Il ruolo del tricipite, durante il cammino, è di provvedere alla stabilità del ginocchio, della caviglia, di limitare la rotazione anteriore della tibia e di conservare l’energia generata dall’oscillazione antero-verticale del corpo [8].

L’azione di questo muscolo può essere così riassunta: resistere alla dorsiflessione, arrestare la dorsiflessione, tornare alla plantiflessione. Per espletare a queste funzioni, il tricipite, allungandosi, provvede a resistere attivamente alla rotazione anteriore della tibia (contrazione eccentrica), poi accorciandosi provvede a ridurre la dorsiflessione, limitando la caduta anteriore dell’intero corpo. Non è un propulsore ma è fondamentale nella progressione. È più uno stabilizzatore e un controllore dell’avanzamento del corpo. Inoltre, la massima lunghezza del passo non è possibile senza il tricipite [8].

Tuttavia, la funzione del complesso gastrocnemio-soleo durante il ciclo del cammino rimane controversa. Gli autori sono generalmente d’accordo con il ruolo del tricipite assunto durante la fase di medio appoggio, dove agisce per frenare la progressione anteriore della gamba rispetto al piede fisso a terra, intervento che controlla la velocità dell’avanzamento anteriore del baricentro del corpo e la stabilità del ginocchio [8].

I vari autori discutono sul ruolo biomeccanico e sulla funzione che questo muscolo assume tra la fase terminale dell’appoggio e la fine della fase di pre-sospensione (dal sollevamento del tallone al distacco delle dita), dove la contrazione diventa concentrica [8,9].

Tre differenti opinioni emergono dai vari studi:

Il tricipite limita l’avanzamento del tronco sopra il piede ma non contribuisce alla propulsione. Questi autori sottolineano l’importanza del ruolo di controllore dell’avanzamento anteriore del tronco durante la fase d’appoggio e non considerano il suo ruolo di propulsione del corpo, l’inerzia è sufficiente a spostare il corpo in avanti durante la fase d’appoggio terminale e di pre-sospensione [8-9].

Il tricipite è fondamentale nella propulsione anteriore e in alto del tronco. Questo concetto è suggerito dall’osservazione che il picco massimo dell’attività elettromiografica del tricipite avviene nella fase d’appoggio terminale e coincide con il maggior aumento dell’energia meccanica del corpo. Inoltre, la forza di reazione del terreno nella fase d’appoggio terminale è diretta verso l’alto e in avanti suggerendo che il tricipite abbia un’importante forza propulsiva [8-9]

Il tricipite contribuisce all’accelerazione dell’arto inferiore nella fase di sospensione (genera energia potenziale che viene immagazzinata e sarà trasformata in energia cinetica nella fase di sospensione) e gioca un ruolo minimo nella propulsione del tronco [8-9].

ATTIVITÀ ELETTROMIOGRAFICA

L’attività elettromiografica, con il variare dell’angolo articolare del ginocchio, risulta notevolmente differente nei muscoli che formano il tricipite. L’attività elettromiografica del gemello mediale diminuisce con l’aumento della flessione di ginocchio fino ad essere minima a 90° di flessione [2].

Il soleo viene attivato maggiormente quando i gastrocnemi sono svantaggiati e sono accorciati. Durante il movimento di plantiflessione, il picco dell’attività elettromiografica del soleo è maggiore con l’aumento della flessione del ginocchio. Il soleo nella stazione eretta è quasi sempre attivo, mentre minima è l’attivazione dei gastrocnemi [2].

Con la flessione del ginocchio, i gastrocnemi, per ottenere un momento angolare efficace, dovrebbero aumentare la loro attività neuronale (attività elettromiografica). Tuttavia, la scelta del SNC è di aumentare l’attività del soleo e inibire quella dei gastrocnemi, minimizzando, così, il costo metabolico [5]

Durante la deambulazione

Il tricipite si attiva alla fine della fase di contatto iniziale, con una modesta attività elettromiografica che aumenta, progressivamente, nella fase di medio appoggio, per raggiungere il picco massimo nella fase di appoggio terminale (circa il 75% della massima attività volontaria) [8-9]. La sua attività elettromiografica cessa poco prima della fine della fase di pre-sospensione. Durante la fase di medio appoggio e nella fase iniziale dell’appoggio terminale, il tricipite si contrae eccentricamente e contribuisce alla stabilità della caviglia, del ginocchio, e conseguentemente alla stabilità dell’intero tronco [8-10]. Inoltre, limita la rotazione in avanti della tibia (dorsiflessione del piede) e assorbe energia utile alla progressione anteriore del tronco [8-10].

Il ruolo del soleo è differente da quello del gastrocnemio. Il soleo, essendo monoarticolare, è l’interprete principale della forza di decelerazione della tibia. Il gastrocnemio, essendo biarticolare, nella fase di medio appoggio non può essere molto attivo per evitare un’inutile flessione del ginocchio. Il gastrocnemio è fondamentale nel generare la spinta in alto e avanti e la flessione del ginocchio alla fine della fase di appoggio terminale [8-10].

Durante la corsa

L’attività del gastrocnemio inizia durante la discesa del piede a terra, per stabilizzare e preparare l’appoggio della caviglia. All’iniziale contatto a terra del piede, il tricipite è contratto eccentricamente, per controllare l’avanzamento anteriore della tibia sul piede fisso a terra e la sua attività elettromiografica è intensa, raggiungendo il maggior picco (l’80% della massima attività volontaria) durante il medio appoggio. Durante le fasi terminali dell’appoggio il tricipite è contratto concentricamente e la sua attività diminuisce drasticamente [8-10].

Durante il sit-to-stand

L’attività del gastrocnemio inizia, con moderata intensità, in condizione eccentrica, poco dopo lo stacco delle natiche dall’appoggio, per controllare e frenare la rotazione anteriore della tibia sul piede. Questa attività continua con un’importante intensità, in condizione concentrica, nella fase di sollevamento fino al raggiungimento della stazione eretta [11].

Durante la salita e la discesa delle scale

Il momento interno plantiflessorio, generato dal tricipite durante la salita e la discesa delle scale, è maggiore di quello generato durante il cammino normale, e anche l’attività elettromiografica è maggiore. Salendo le scale, il tricipite è attivo in modo intenso dalla fase di medio appoggio fino allo stacco del tallone da terra, con una contrazione di natura concentrica [2].

Nello scendere, il tricipite si attiva, in contrazione eccentrica, poco prima del contatto a terra del piede e rimane discretamente attivo per quasi tutta la durata della fase d’appoggio. Ritorna silente al momento del secondo doppio appoggio, nella fase di pre-sospensione [8-10].

INSUFFICIENTE PERFORMANCE
DEL TRICIPITE SURALE

Con la presenza di un deficit del tricipite si avrà una diminuzione della stabilità del corpo in stazione eretta, un’impossibilità ad alzarsi in punta di piedi, una ridotta velocità del cammino e una ridotta lunghezza del passo controlaterale. Attività quali la corsa e il salto risultano quasi impossibili e anche la salita e la discesa delle scale sono svolte molto lentamente [8-10].

Durante la deambulazione, nelle fasi di medio e appoggio terminale, la debolezza del tricipite determina un’eccessiva dorsiflessione del piede per un avanzamento anteriore della gamba incontrollato. Questa è la situazione in cui si ha un massimo stiramento del tricipite e del tendine d’Achille [1, 9-10]. Per prevenire questo fenomeno il paziente accorcia il passo controlaterale limitando il bisogno dell’avanzamento anteriore del tronco e cammina più lentamente riducendo l’accelerazione del passo controlaterale evitando il bisogno da parte del tricipite di assorbire energia [1].

Per ovviare alla mancata attività di spinta del tricipite si deve aumentare l’attivazione dei flessori d’anca [1, 8-10].

FISIOPATOLOGIA

Nonostante sia uno dei tendini più robusti del nostro organismo, il tendine d’Achille è tra quelli a maggior incidenza di patologie [12]: è infatti primo come percentuale di casi di rottura e secondo, dietro soltanto al tendine rotuleo, per problematiche inerenti al sovraccarico [13].

La tendinopatia achillea è stata definita come una sindrome clinica caratterizzata da tre elementi: dolore, gonfiore e deficit funzionale. Queste caratteristiche fanno rientrare la sindrome nel concetto di “tendinosi”, un processo degenerativo non infiammatorio con una struttura disorganizzata del collagene [14]. Nonostante la struttura alterata del collagene sia una condizione necessaria perché si possa parlare di tendinopatia achillea, non è però sufficiente per confermare un quadro clinico di questa patologia. Infatti, il 34% dei soggetti asintomatici presenta alterazione istologiche a livello del tendine [15], e per questo motivo la degenerazione tissutale non è necessariamente la causa primaria del sintomo doloroso.

L’eziologia dei processi degenerativi è influenzata sia da fattori intrinseci sia da fattori estrinseci. Tra i principali fattori intrinseci si possono elencare l’età, dove il range 30-55 risulta essere il più suscettibile [16], il sesso, con una frequenza maggiore tra il genere maschile [17], patologie sistemiche, come il diabete mellito [18] o l’artrite reumatoide [19], e infine la vascolarizzazione, in quanto un’ipossia del tessuto in seguito a stress causa un aumento dei tempi di recupero e di conseguenza un incremento del rischio di sviluppare la patologia [20]. Tra i fattori estrinseci sono invece riportati l’uso di particolari farmaci, come i corticosteroidi [21], e una serie di elementi correlati all’attività fisica, come le calzature utilizzate, la superficie d’appoggio o la durata dell’attività stessa [22]. La patogenesi della tendinopatia achillea può essere riassunta dal seguente schema (Figura 1), ispirato dall’articolo di Magnan et al. [23]:

Con un corretto monitoraggio dei fattori di rischio, la tendinopatia achillea può essere prevenuta e, una volta diagnosticata, i trattamenti si basano soprattutto sulla riduzione del sintomo doloroso. Di seguito sono indicati i principali trattamenti consigliati.

ESERCIZIO TERAPEUTICO

In base alle attuali evidenze scientifiche, l’esercizio terapeutico risulta essere la principale scelta di trattamento nei soggetti con tendinopatia achillea. In base alle raccomandazioni scientifiche, infatti, i pazienti affetti da tale patologia dovrebbero effettuare l’esercizio terapeutico basato sul carico per almeno 3 mesi prima di considerare altre opzioni di trattamento. L’obiettivo del trattamento basato sull’esercizio terapeutico è quello di aumentare la capacità di carico del tendine achilleo in modo progressivo e controllato, in quanto ciò genera effetti positivi a livello biochimico, strutturale e funzionale. In pratica, l’esercizio basato sul carico progressivo dovrebbe favorire il rafforzamento del tendine, del muscolo, della giunzione miotendinea e, quindi, determinare un incremento della capacità di carico del tendine achilleo, riducendo la sintomatologia dolorosa e migliorando la funzionalità.

L’esercizio terapeutico è supportato dal più alto livello di evidenza e il training eccentrico proposto per la prima volta da Alfredson [24] è la strategia conservativa più utilizzata nel trattamento della tendinopatia achillea nella pratica clinica quotidiana. Il protocollo di Alfredson prevede l’esecuzione di due esercizi di carico eccentrico, uno a ginocchio esteso e uno a ginocchio flesso, per 3 serie da 15 ripetizioni ciascuno, 2 volte al giorno, 7 giorni su 7, da eseguire con un carico che provochi un dolore moderato. In totale, il protocollo di Alfredson prevede 180 ripetizioni moderatamente dolorose al giorno, ripetizioni che costituiscono un limite importante all’aderenza a questo trattamento (Figura 2 a-d). 

Ad oggi in letteratura non esistono evidenze a favore del volume di esercizio proposto da Alfredson. Lo studio di Stevens su individui non sportivi affetti da tendinopatia della porzione media [25] ha mostrato, infatti, come non siano presenti differenze significative nella funzionalità tra l’esecuzione dell’esercizio eccentrico con il protocollo proposto da Alfredson e l’esecuzione di un protocollo con un carico di esercizio inferiore. Il protocollo di Alfredson potrebbe essere efficace negli sportivi e nei soggetti giovani e attivi, ma non nella popolazione sedentaria. Negli studi clinici, il dolore continua a essere presente nel lungo termine nonostante una buona aderenza al training eccentrico. Inoltre, non esiste un razionale per evitare il carico concentrico o il carico isometrico. Questi aspetti indicano chiaramente che il carico eccentrico potrebbe non essere una strategia efficace per tutti i pazienti con tendinopatia achillea[26].

Negli ultimi anni è stato proposto per il trattamento della tendinopatia rotulea e della tendinopatia achillea un training concentrico/eccentrico caratterizzato da ripetizioni eseguite lentamente con carichi elevati, effettuato 3 volte alla settimana [27].

Il numero delle ripetizioni diminuisce e il carico aumenta ogni settimana. Entrambe le strategie migliorano il dolore e la funzionalità nel lungo termine. Il training concentrico/eccentrico potrebbe essere associato a un maggior turnover del collagene, richiede meno tempo per l’esecuzione e ha un’aderenza e una soddisfazione del paziente maggiori (fattori che possono influenzare positivamente l’outcome), ma richiede preferibilmente l’accesso a una palestra ed è probabilmente indicato, come il protocollo di Alfredson, per soggetti giovani e attivi .

Recentemente, anche Beyer [28] ha proposto un protocollo di trattamento per la tendinopatia ad alti carichi e ripetizioni lente (heavy slow resistance, HSR), della durata complessiva di 12 settimane. In questo studio, i pazienti eseguivano tre allenamenti a settimana comprendenti ciascuno tre esercizi bipodalici per il muscolo tricipite della sura, associati a carichi crescenti (con bilanciere sulle spalle) e ripetizioni decrescenti, partendo da 3 serie da 15 ripetizioni per arrivare a 4 serie da 6 ripetizioni nelle ultime settimane. I risultati dello studio di Beyer dimostrano che non esistono differenze significative tra il gruppo che eseguiva il protocollo HSR e il gruppo che eseguiva il protocollo eccentrico di Alfredson dal punto di vista clinico. Tuttavia, i pazienti del gruppo HSR hanno dimostrato una maggior compliance e aderenza al trattamento, probabilmente per il minor tempo richiesto.

Anche gli esercizi isometrici possono essere presi in considerazione nella fase iniziale di carico sul tendine di Achille al fine di una migliore gestione del dolore.

Concludendo, ad oggi, è un errore considerare il training eccentrico l’unica opzione di trattamento della tendinopatia achillea. A seconda dell’accurata valutazione iniziale (età, esigenze funzionali, dolore, sito della tendinopatia)e dello stato di salute del paziente nel momento in cui è valutato, il fisioterapista può optare per esercizi isometrici, concentrico-eccentrici ed eccentrici.

ONDE D’URTO

Le onde d’urto (OD) sono impulsi pressori tridimensionali della durata di microsecondi con picchi pressori tra 35-120 Mpa. La più assodata tipologia di OD è la focale (ODF). Queste onde vengono indirizzate a un’area molto ristretta (2-8 mm di diametro) per ottimizzare gli effetti terapeutici e minimizzare quelli sugli altri tessuti. Molti degli effetti dipendono dalla quantità di energia trasmessa. La densità di energia di flusso (DEF mj/mm2) è la concentrazione dell’energia dell’OD per unità di tessuto ed è il parametro descrittivo più importante di dosaggio delle OD. Le linee guida definiscono OD a bassa energia DEF <0,12 mj/mm2 e ad alta energia DEF >0,12 mj/mm2 [29]. Il processo decisionale che giustifichi l’utilizzo delle OD e la scelta della quantità di energia e del numero di sessioni di trattamento non è chiaro a causa dalla diversità dei risultati pubblicati. Tuttavia si può affermare che le OD nei pazienti con tendinopatia achillea producono un miglioramento del dolore a breve (<12 mesi) e a lungo termine (>12 mesi) superiore rispetto agli altri trattamenti conservativi che includono il riposo, la modificazione delle calzature, i medicinali antinfiammatori, lo stretching e il rinforzo di gastrocnemio-soleo [30]. La sola eccezione risulta essere il lavoro di Costa et al. [31], i cui risultati indicano non esserci differenza tra OD e trattamento conservativo.

La contrazione eccentrica è considerata il gold-standard nel trattamento conservativo della tendinopatia achillea non inserzionale. Esistono invece moderate evidenze che suggeriscono come a breve termine l’OD potrebbe essere un intervento più efficace rispetto alla contrazione eccentrica isolata per la tendinopatia inserzionale e di eguale efficacia nella tendinopatia non inserzionale [30]. Rompe et al. [32] mostrano come le OD siano efficaci nell’attenuare il dolore e migliorare la funzione sia nella tendinopatia inserzionale sia in quella non inserzionale. Inoltre, la combinazione di OD e contrazione eccentrica in pazienti con tendinopatia non inserzionale sembra portare a un significativo miglioramento del dolore e della funzione rispetto alla contrazione eccentrica isolata.

Concludendo si può affermare che le OD possono giocare un ruolo nel trattamento di pazienti con tendinopatia dell’arto inferiore insieme all’esercizio terapeutico. Più nello specifico i risultati suggeriscono che le OD siano più efficaci rispetto all’esercizio eccentrico nel breve termine per la tendinopatia inserzionale ed efficaci quando combinate con l’esercizio eccentrico per la tendinopatia non inserzionale. Tuttavia l’efficacia del trattamento con OD ha un livello di evidenza moderato [30].

TRATTAMENTO CHIRURGICO E FARMACI

Tendinopatia achillea non inserzionale

Il cardine del trattamento della tendinopatia achillea non inserzionale è essenzialmente di tipo conservativo: riposo iniziale, ridimensionamento dei regimi di allenamento, impostazione di esercizi specifici (preferibilmente eccentrici) e correzione del sottostante allineamento degli arti inferiori con ortesi [24, 33].

È stato dimostrato che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) hanno un modesto effetto sui sintomi [34].

Le iniezioni di corticosteroidi sono state utilizzate per ridurre il dolore e il gonfiore e migliorare l’aspetto tendineo a livello ecografico [35, 36]. Effetti avversi sono stati riportati fino all’82% dei trial con corticosteroidi: questi includono sia la rottura del tendine [38-41], sia la diminuzione della forza tensile del tendine, riportata in studi preclinici su campione animale [42-47].

Il plasma arricchito di piastrine (PRP) è diventato trattamento ampiamente utilizzato in diverse aree dell’ortopedia, con alcuni studi che dimostrano una guarigione tendinea migliore usando PRP rispetto ai controlli [46-49], sebbene non sia stato riscontrato un significativo miglioramento dei sintomi quando si utilizza PRP per trattare tendini di Achille [46-50].

Si ritiene che l’iniezione intratendinea di destrosio iperosmolare (proloterapia) produca una risposta infiammatoria locale che aumenta la forza del tendine, ma mancano prove a sostegno della sua efficacia [51].

Il trattamento chirurgico convenzionale consiste nella resezione di aderenze con o senza resezione del tessuto peritendineo [52-54].

Anche dopo uno sbrigliamento, normalmente permane sufficiente materiale tendineo per ottenere la chiusura laterale del sito di tenotomia. Tuttavia, se più del 50% del tendine è stato rimosso, si consiglia l’incremento di materiale. Piccoli difetti possono essere coperti con un lembo di materiale peritendineo o usando il tendine plantare, ma i difetti maggiori possono richiedere il trasferimento (transfer) del tendine usando, per esempio, peroneus brevis, flexor digitorum longus o flexor hallucis longus [54-56]. Le percentuali di successo dell’intervento chirurgico open variano ampiamente [57], ma sono generalmente riportate tra il 75% e il 100% [52, 53, 55, 58].

Le complicanze non sono rare. In un’ampia serie di 432 pazienti consecutivi Paavola et al. [56] hanno riportato necrosi della ferita nel 3%, infezioni superficiali nel 2,5% e lesioni del nervo surale nell’1%, con ulteriori complicanze tra cui: ematoma, sieroma e trombosi, che portano a un tasso globale di complicanze dell’11% e alla necessità di reintervento nel 3% dei casi.

Le tecniche mini-invasive possono ridurre i rischi associati alla chirurgia open mantenendo o migliorando il tasso di successo. Multiple incisioni con bisturi possono essere eseguite in anestesia locale, creando fessure longitudinali nell’area tendinopatica precedentemente identificata mediante tecnica ultrasonografica. Maffulli et al. [57] hanno riportato risultati da buoni a eccellenti in 37 su 48 pazienti con questa tecnica a un minimo di 22 mesi di follow-up.

L’allungamento del gastrocnemio è stato segnalato come benefico: il 79% dei pazienti è in grado di tornare a svolgere attività sportive come nel preoperatorio a 2 anni di follow-up con scansioni RM ripetute che mostravano miglioramenti significativi della qualità del tendine a 1 anno.

Tendinopatia achillea inserzionale

Le alterazioni dell’inserzione calcaneare del tendine di Achille rappresentano circa il 20-25% della patologia achillea [59]. I fattori predisponenti sono l’età, le artropatie infiammatorie, terapie prolungate con corticosteroidi, diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, gotta, condizioni iperostotiche, iperlipidemie e in alcuni casi terapie con antibiotici chinolonici [60, 61]. Altri fattori includono la suscettibilità genetica e fattori estrinseci come l’aumento del carico ripetitivo [65-66] o calzature inadeguate.

I corticosteroidi sono stati usati in casi isolati di borsite retrocalcaneare [67, 68], ma le prove a favore dell’effetto positivo di questa impostazione terapeutica sono scarse. Il rischio storicamente riconosciuto di rottura tendinea [69, 70] probabilmente spiega il loro uso relativamente raro.

La chirurgia può portare a risultati buoni/eccellenti in percentuali comprese tra il 75 e il 95% dei casi. Sono state riscontrate complicanze rare come la rottura precoce del tendine [71, 73, 77].

La calcaneoplastica può essere eseguita endoscopicamente con il debridement della borsa retrocalcaneare. Questa procedura procura cicatrici di piccole dimensioni, morbilità minima e un rapido ritorno all’attività [71]. Laselezione dei pazienti richiede un’accurata valutazione clinica e radiologica affinché venga effettuata una corretta una diagnosi di borsite retrocalcaneare [72] persistente dopo esaurienti terapie conservative [73, 76].

La chirurgia aperta è di solito riservata alla malattia recidivante, in cui le opzioni conservative si sono dimostrate infruttuose. Il piano chirurgico deve includere il debridement dell’inserimento degenerato, la decompressione del tessuto della borsa retrocalcaneare, la resezione di un’eventuale prominenza ossea. In seguito si procede al ripristino dell’inserzione secondo necessità e/o l’aumento di sostanza del tendine di Achille mediante transfer/innesto di tendine. Si deve usare cautela in pazienti fumatori, diabetici o con malattia vascolare periferica [78, 79].

Il metodo di ricostruzione utilizzato più frequentemente è l›aumento mediante flexor hallucis longus (FHL) poiché: è attivo durante la stessa fase di marcia, è il tendine più in prossimità anatomica con l’achilleo, è fornito di un buon grado di vascolarizzazione grazie al suo ventre muscolare ed è il secondo plantiflessore più forte [80].

È stato descritto il trasferimento di peroneus brevis [81], anche se una delle maggiori preoccupazioni è l’aumento dell’instabilità della caviglia e lo sviluppo dell’inversione del piede. Il transfer flexor digitorum longus (FDL) viene utilizzato, ma è significativamente più debole del FHL (di circa il 50%) e la sua nuova rotta potrebbe attraversare il nervo tibiale.

L’avanzamento V/Y dell’aponeurosi gastrosoleica può superare i difetti inserzionali > 2 cm.

I tassi di infezione delle ferite variano dallo 0 al 13%.

Complessivamente, la maggior parte degli studi riporta tassi di riuscita che vanno dall’82 al 97% e miglioramenti significativi nel grado di funzionalità con follow-up oltre 4 anni [82-86]. m

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