Terapia manuale osteopatica (mag-giu 2015)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

«Terapia Manuale Osteopatica: un modo diverso di fare Osteopatia».

Così si apre il sito www.istitutoitalianoterapiamanuale.it, ed è una definizione molto appropriata per spiegare come sia possibile conciliare la Fisioterapia e la Medicina con la Terapia Manuale e l’Osteopatia integrandole nella propria attività professionale, per questo rivolta esclusivamente a figure professionali con titolo già legalmente riconosciuto per poter esercitare.

La Terapia Manuale Osteopatica è una branca di specializzazione che contempla tecniche e strumenti riferibili non solo all’Osteopatia, ma anche a terapia manuale, tape therapy, esercizio posturale funzionale e riequilibrio miofasciale.

Il dott. Ricciardi, Fisiatra, Osteopata e docente di Terapia Manuale Osteopatica, ci ha gentilmente dato la disponibilità a curare questa rubrica, illustrando tecniche di trattamento da utilizzare nell’attività clinica quotidiana e presentando casi clinici interessanti.

Disfunzioni iliache e lombalgia

PREMESSA SULLA LOMBALGIA

Per lombalgia si intende un dolore localizzato in sede lombare, senza segni di irradiazione periferica (lombosciatalgia). Può insorgere acutamente in seguito a uno sforzo o un movimento improvviso, con uno spasmo muscolare doloroso intenso, ma più spesso può manifestarsi in forma progressiva, attraverso un lento processo degenerativo che coinvolge le strutture articolari e discosomatiche. Se, da un lato, sappiamo che le alterazioni discali rappresentano la causa prevalente della lombalgia (90% secondo i dati del Ministero della Salute) e che l’invecchiamento dei dischi intervertebrali è un processo fisiologico che si accentua con l’età, dall’altro vi sono tanti fattori che possono accelerare tale degenerazione, dall’attività lavorativa pesante a una postura scorretta.

Per spiegare come queste strutture vadano incontro ad usura, non è sufficiente la valutazione del solo rachide lombare, ma è necessaria una visione più ampia e globale del corpo umano. Questo indubbiamente è l’elemento distintivo e innovativo dell’Osteopatia che considera il corpo umano come un mosaico funzionale, dove ogni distretto anatomico può influenzarne un altro anche a distanza.

La biomeccanica del rachide lombare è indubbiamente condizionata dal bacino, che ne rappresenta la base. Esso è sottoposto all’azione di forze estrinseche ed intrinseche. Le prime sono forze ascendenti (reazione al suolo) e discendenti (forza di gravità) che, come si vede in Figura 1, possono creare un sovraccarico funzionale sulle articolazioni sacroiliache così come sulle coxofemorali e la sinfisi pubica. Le forze intrinseche, invece, sono date dall’azione muscolare e sono preposte al mantenimento dell’equilibrio dinamico. Questo ci consente di precisare come funziona il nostro sistema muscolare o meglio miofasciale, poiché la componente connettivale, nell’ambito di un muscolo, è senza dubbio maggioritaria. Possiamo definirlo “sistema a carrucola” o meglio “autoequilibrante”.

Nella Figura 2 viene mostrato come un peso possa creare uno squilibrio, se dall’altra parte non si produce una forza uguale ed opposta. Il muscolo, in effetti, lo possiamo considerare un tensore fasciale, una molla che permette di dare la giusta tensione, ma per poter agire ha bisogno di un antagonista che coopera e permette la sua funzione; per questo si parla di sinergia muscolare antagonista. Tutto il nostro corpo funziona attraverso coppie funzionali sinergiche, agoniste e antagoniste, che con un sistema a cascata, attraverso le catene muscolari, regolano l’equilibrio muscolo-articolare globale.

Questo sistema autoequilibrante nel bacino è costantemente minacciato dalle attività quotidiane, come quelle lavorative, dai gesti ripetuti come da posture scorrette, oltre che dai traumi. I muscoli, naturalmente, oltre a essere dei tensori fasciali, sono dei motori articolari, pertanto una loro alterazione funzionale può determinare una limitazione di movimento, quello che in Osteopatia, viene definita una lesione o disfunzione osteopatica. Rappresenta un modo diverso di analizzare il muscolo: nel caso per esempio del retto femorale, oltre a considerarlo un flessore d’anca e un estensore del ginocchio, possiamo definirlo in Terapia Manuale Osteopatica come un rotatore anteriore dell’ileo che, se sottoposto a un’eccessiva attività, può “fissare” l’osso in quella posizione, determinando una disfunzione, nota come “iliaca anteriore” (Figura 3).

Disfunzione iliache

La disfunzione, in Osteopatia, è una limitazione di movimento; nel caso dell’ileo ci si riferisce al movimento di questo osso rispetto al sacro. L’articolazione sacroiliaca è formata da un braccio corto e un braccio lungo e il movimento dell’ileo rispetto al sacro avviene intorno a un asse passante per l’apice del braccio lungo (asse trasverso inferiore). Questi movimenti sono definiti micro, poiché sono caratterizzati da uno spostamento di 2-5 mm, a seconda dei vari autori.

In Terapia Manuale Osteopatica si riconoscono le seguenti disfunzioni iliache: anteriore, posteriore, out flare, in flare, up slip, down slip. Qui prenderemo in considerazione solo le disfunzioni anteriori e posteriori.

Si definisce “disfunzione iliaca anteriore” un iliaco che può svolgere il movimento di rotazione anteriore sul sacro con una limitazione in rotazione posteriore; il contrario per ciò che riguarda le disfunzioni iliache posteriori.

DIAGNOSI DI DISFUNZIONE ILIACA

La diagnosi osteopatica è sempre affidata a due tipi di test: di posizione e di mobilità.

test di posizione danno una collocazione spaziale dell’osso iliaco, rispetto al controlaterale e consistono nella individuazione di alcuni punti di repere, tra cui i più importanti sono la SIPS (Spina Iliaca Postero-Superiore), SIAS (Spina Iliaca Antero-Superiore) e creste iliache. Questi test vengono eseguiti in posizione eretta, supina e prona. In caso di disfunzione iliaca anteriore, troveremo una SIPS in alto, una SIAS in basso e una cresta iliaca più alta (arto lungo funzionale) mentre, nel caso di iliaco posteriore, una SIPS in basso, la SIAS in alto e la cresta iliaca in basso
(arto corto funzionale).

test di mobilità esplorano, invece, il movimento dell’iliaco. Anche in questo caso i test sono tanti, ma sicuramente i più utilizzati in Osteopatia sono il test dei pollici montanti o TFE, il test di Gillet e il downing test.

  • Nel TFE, il terapeuta valuta con i pollici il movimento delle SIPS, mentre il soggetto esegue una flessione anteriore. La SIPS che si muove in anticipo e mantiene quella posizione indica il lato della disfunzione. Noi riteniamo che questo test sia altamente influenzabile da tensioni miofasciali ed altro; inoltre, non esiste in realtà una spiegazione scientifica del perché indica il lato disfunzionale.
  • Il test di Gillet invece, esplora il movimento dell’ileo rispetto al sacro. Prendendo contatto con un dito sulla SIPS e l’altro sull’emibase sacrale corrispondente si fa compiere al soggetto un movimento di flessione ed estensione d’anca, valutando il movimento della SIPS corrispondente. In caso di iliaco anteriore si evidenzierà un mancato spostamento inferiore nel movimento di flessione.
  • Altro test molto utilizzato in osteopatia è il test di Downing: eseguito in posizione supina, esplora il movimento dell’iliaco in rotazione anteriore e posteriore attraverso la valutazione dello spostamento inferiore o superiore dei malleoli tibiali. Portando l’anca del soggetto in flessione, adduzione e extrarotazione, si provoca una rotazione anteriore dell’iliaco, con uno spostamento inferiore del malleolo corrispondente (allungamento dell’arto); al contrario per i movimenti di estensione, abduzione e intrarotazione. In caso di iliaco anteriore, si evidenzierà uno spostamento inferiore del malleolo (allungamento funzionale dell’arto) e un mancato accorciamento.

Ritengo che, in assoluto, non esista un test migliore di un altro, ogni operatore può acquisire una migliore manualità nell’esecuzione di un test, di cui, poi, si fiderà maggiormente.

Da diversi anni sono disponibili altri due test che, seppur non diagnostici, danno informazioni circa il coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca nel dolore riferito dal soggetto: sono il test di compressione dinamico e il digital test. Nel primo, la compressione anteriore delle ali iliache, creando una decoaptazione articolare, produce una riduzione del dolore; il digital test indica invece, se positivo, che quella struttura è sottoposta a sovraccarico funzionale.

DISFUNZIONE ILIACA E COMPENSI ASCENDENTI

La partecipazione dell’articolazione sacroiliaca nel determinismo della lombalgia è stata più volte dimostrata da diversi autori che però si dividono sulla percentuale. Alcuni autori parlano di un’incidenza dell’83,3% [6], del 76% [5]; altri invece di un’incidenza molto più bassa del 35% [7]. Nella mia pratica clinica la frequenza è molto vicina all’80%.

Ma come si può determinare un dolore lombare? Nel caso di un iliaco anteriore, la rotazione in avanti crea un’elevazione della cresta iliaca corrispondente determinando un arto più lungo funzionale. Questo provoca inevitabilmente un compenso ascendente a partire dalla sede lombare. In una fase iniziale, può essere rappresentato da una lateroflessione lombare contro laterale, che provoca inevitabilmente una contrazione di difesa muscolare causa di dolore lombare nel tentativo di ridurla (Fig. 4). Il sistema autoequilibrante cercherà di correggere tale atteggiamento, attivando il sistema miofasciale, per riportare in asse il tratto lombare e per garantire un corretto equilibrio posturale dettato dall’orizzontalità dello sguardo. Questo potrà causare una lateroflessione omolaterale evidenziata dall’abbassamento della spalla (Fig. 5). Tale atteggiamento, se perdura nel tempo, può creare un sovraccarico funzionale sulla componente articolare del rachide lombare (disfunzione osteopatica lombare) e/o sulla componente discale fino a provocarne alterazioni degenerative. La forza maggiore si concentrerà sulla posizione di L5 ed L4, che rappresentano la base del rachide lombare, attivando anche i sistema connettivali che possono subire cambiamenti istologici, tali da condizionarne la loro funzione. Nella Figura 6 si nota la calcificazione del legamento ileolombare, come estremo tentativo di opporsi alla lateroflessione destra; certamente è un caso clinico limite, ma utile, per comprendere le modificazioni connettivali che uno stress duraturo può provocare. In realtà i compensi funzionali non si manifestano solo in direzione ascendente, ma anche verso il basso attraverso l’azione dei muscoli che regolano l‘equilibrio funzionale dell’osso iliaco. Infatti, spesso, il soggetto può lamentare una sintomatologia dolorosa verso l’arto inferiore legata a una forte retrazione degli ischiocrurali, a volte confusa con un segno di Lasègue positivo.

Le strategie di compenso sono varie e solo un’attenta valutazione manuale può evidenziarle; non è infrequente visitare soggetti che lamentano dolore cervicale causato da squilibrio del bacino.

CAUSE DI DISFUNZIONE

Una disfunzione iliaca può essere causata da un trauma, da uno squilibrio muscolare legato ad attività lavorativa, sportiva o a una postura scorretta. L’azione muscolare è essenziale sia nel causare una disfunzione che come conseguenza della stessa, attraverso la sua azione compensatoria. La mobilità dell’iliaco sui vari piani è condizionata dall’azione muscolare; pertanto qualsiasi situazione che alteri questo equilibrio funzionale può determinare una disfunzione iliaca

Trattamento

Il trattamento deve necessariamente considerare le strutture coinvolte. In questo articolo abbiamo preso in esame solo le componenti muscoloarticolari delle disfunzioni; bisogna ricordare che in Osteopatia vi possono essere anche cause viscerali o cranio sacrali, che ovviamente richiederanno una valutazione e un trattamento specifico. Inoltre la strategia terapeutica dipenderà dalla fase acuta o cronica in cui il soggetto con lombalgia si presenterà all’osservazione, considerando inoltre che i terapisti o i medici, a differenza degli osteopati, potranno utilizzare gli strumenti della terapia fisica, dalla tecar al laser ecc.

Il trattamento delle disfunzioni iliache può essere sia strutturale che miotensivo.

Quello strutturale prevede il posizionamento corretto del soggetto in modo da bloccare tutte le strutture a monte e a valle dell’ileo da trattare; l’operatore, con un movimento rapido e poco ampio e aggiungiamo non doloroso, porta l’iliaco in correzione (Fig. 7). Occorre precisare che questa manovra è comunque aggressiva, richiede esperienza ed espone il soggetto a rischi, soprattutto se non si ha una sufficiente documentazione radiografica e di diagnostica per immagini che a volte può renderla controindicata.

Le tecniche miotensive, a mio avviso, sono da privilegiare: innanzitutto perché il soggetto partecipa attivamente alla manovra e, in caso di dolore, il terapeuta può fermarsi, ma soprattutto perché la disfunzione articolare può essere causata o fissata da un tensione muscolare; pertanto è necessario trattare sia la parte articolare che muscolare proprio come avviene con le tecniche miotensive. Nella Figura 8 si vede il trattamento per un iliaco anteriore in posizione supina. Il terapeuta prende contatto con la mano sulla parte anteriore della cresta iliaca a livello della SIAS e l’altra a livello della tuberosità ischiatica; ricerca prima la barriera articolare in rotazione posteriore e poi la messa in tensione della componente muscolare che aiuta nella correzione, attraverso la contrazione dei muscoli ischiocrurali. Il soggetto contrae i muscoli per 5-7 secondi e poi, nella fase di rilassamento, il terapeuta ricerca una nuova barriera; tutto ciò viene ripetuto per 3-4 volte.

Per ciò che riguarda le disfunzioni dell’iliaco non mi limito, in disaccordo con l’Osteopatia, al trattamento di un solo iliaco, ma anche al controlaterale in direzione opposta.

Le tecniche miotensive sono una sorta di mobilizzazione che, a mio avviso, dovrebbero essere bagaglio terapeutico di qualsiasi medico o terapista, e non soltanto dell’osteopata. Ritengo infatti che la Terapia Manuale Osteopatica non sia altro che la semeiotica utilizzata non solo a scopo diagnostico, ma anche terapeutico.

Tuttavia, il trattamento in ambulatorio è solo una parte del programma, non è sufficiente per risolvere la disfunzione. Poiché abbiamo visto l’importanza dell’azione muscolare nella meccanica articolare, è indispensabile fornire al soggetto un programma di correzione che aiuti nella stabilizzazione della correzione effettuata. Allo scopo, è opportuno fornire al soggetto esercizi di correzione osteopatici (Fig. 9) o esercizi di allungamento muscolare o riequilibrio posturale o rinforzo muscolare. Il programma di esercizi varierà da soggetto a soggetto, in base alla diagnosi disfunzionale e posturale effettuate, ritenendo ciò una strategia terapeutica da utilizzare sempre in tutte le disfunzioni osteoarticolari. Questo è un elemento distintivo della Terapia Manuale Osteopatica, che non si deve solo limitare alla correzione della disfunzione, ma fornire al soggetto uno strumento terapeutico di mantenimento e di prevenzione.

Bibliografia

  1. Bienfait M. Fisiologia della terapia manuale. Editore Marrapese, Roma, 1990.
  2. Bienfait M. Basi elementari della terapia manuale e dell’osteopatia. Editore Marrapese, Roma, 1994.
  3. Colonna S. Le catene miofasciali in medicina manuale: il rachide. Edizioni Martina, Bologna, 2006.
  4. Auquier O, Corriat P. L’osteopatia. Editore Marrapese, Roma, 1999.
  5. Cibulka MT. Understanding sacroiliac joint movement as a guide to the management of a patient with unilateral low back pain. Manual Theraphy 2002;4;215-21.
  6. Don Tigni. Evaluation, manipulation and management of anterior dysfunction of the sacroiliac joint. DO 1973;14:215-6.
  7. Schmid GL et al. Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle position. Spine 1995;9:1047-54.
  8. Mitchell FL Jr. The muscle energy manual. Met press, East Lansing ,Michigan, 1995.
  9. Chaitow L. Muscle energy techniques. Churcill Livingstone, London, 2001.

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