Terapia manuale osteopatica (set-ott 2015)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Patologia funzionale del piede

Strategie di compenso e trattamento del sistema fasciale

Nel numero scorso abbiamo trattato il meccanismo fisiopatologico alla base dei disturbi funzionali del piede e come il medico giunge alla diagnosi del disturbo. Qui tratteremo la valutazione manuale e il protocollo di trattamento integrato miofasciale. L’obiettivo rimane quello di riportare il paziente, nel minor tempo possibile, a una deambulazione senza dolore e alla ripresa dell’attività sportiva.

VALUTAZIONE MANUALE

La valutazione manuale rappresenta una fase importante, perché serve per confermare una diagnosi medica già effettuata, ma soprattutto per valutare il sovraccarico funzionale di tutte le strutture fasciali coinvolte, comprese quelle dell’arto controlaterale.

Per questo proponiamo il seguente protocollo di valutazione standard:

  • digitopressione per evocare dolore in sede sottocalcaneare all’inserzione della fascia plantare;
  • digitopressione in sede del terzo medio dell’aponeurosi plantare;
  • test di compressione del tendine d’Achille;
  • digitopressione in sede metatarso-falangea;
  • test di compressione interdigitale;
  • valutazione dell’elasticità della fascia tibiale anteriore e posteriore;
  • valutazione della fascia posteriore e ischio-crurali;
  • test di forza per tibiale posteriore e peronieri.

Il paziente rimane sorpreso quando scopre che la sede del dolore non è solo quella che riferisce e che rappresenta il motivo del consulto, ma anche tutta o gran parte della struttura fasciale del piede e della gamba in qualche modo appare dolente alla digitopressione, espressione di un sovraccarico.

A conferma di ciò, e soprattutto per spiegare poi al paziente il tipo di terapia che andiamo a effettuare, la valutazione manuale va eseguita anche all’arto controlaterale, dove sarà possibile evocare le stesse aree dolorose anche se non riferite dal paziente. Infatti, il problema a nostro avviso è funzionale e il dolore che spinge il paziente dal medico è l’espressione del tentativo di compenso che, se efficace, rende “silente” il sovraccarico. Abbiamo già riferito come spesso il dolore è presente nel piede in assenza dello sperone, confermando che la spina calcaneare non è di per sé la causa, ma la conseguenza di un mal funzionamento del sistema miofasciale.

È indubbio che, oltre all’esame obiettivo, vada eseguita un’analisi in carico, per valutare l’atteggiamento soprattutto del retropiede, poiché il calcagno è l’osso che guida il passo, e se è in varo o in valgo ciò condizionerà soprattutto la fase successiva del trattamento, quella di stabilizzazione funzionale. Più frequentemente, la retrazione della fascia plantare con o senza sperone si riscontra, almeno nella nostra esperienza clinica, con un retropiede in varo.

Per semplificare proponiamo di seguito ciò che riscontriamo più frequentemente:

  • retropiede in varo;
  • retrazione degli ischio-crurali;
  • dolore digitopressorio in sede di inserzione mediale della fascia plantare;
  • dolore digitopressorio in sede del terzo medio mediale della fascia plantare;
  • retrazione della fascia tibiale anteriore fino alle dita;
  • retrazione del tibiale posteriore;
  • deficit dei peronieri.

CONSIDERAZIONI

Il piede rappresenta il punto di inserzione distale di tutte le catene statiche miofasciali. Noi consideriamo 4 catene per gli arti inferiori : anteriore, posteriore, laterale e mediale . Tutte sono egualmente importanti; tuttavia nella meccanica del piede riteniamo che l’azione di quella laterale e mediale sia essenziale soprattutto per i movimenti di pronazione e supinazione nella dinamica del passo. Queste catene terminano nel piede, con il tibiale posteriore per quanto riguarda la catena mediale e con i peronieri per quella laterale. La catena mediale, inoltre, ha connessioni con la catena viscerale e ciò può spiegare il dolore al piede legato a tensioni del piano fasciale pelvico.

L’azione dei muscoli tibiale posteriore e peronei è molto importante nella stabilizzazione biomeccanica del piede perché, durante le fasi del passo, costantemente, devono svolgere un movimento a coppie, sinergico antagonista. In caso di retrazione del tibiale posteriore, primario o conseguente a una retrazione degli ischio-crurali (ricordiamo che si inseriscono in sede mediale del calcagno) si determina, per il concetto della sinergia antagonista, una ipofunzione dei peronieri, predisponente a traumi distorsivi. Tuttavia, il nostro piede attua dei meccanismi di compenso attraverso una iperfunzione dei muscoli estensori delle dita , meccanismo vicariante che spesso può trarre in inganno nella valutazione della forza dei peronieri. Un deficit di tali muscoli, che può insorgere anche in seguito a traumi distorsivi in inversione, può determinare un sovraccarico sulle strutture fasciali, causando la patologia funzionale descritta. Siamo spesso abituati a considerare l’azione di un muscolo isolandolo dal rapporto con gli altri; in realtà il piede si muove attraverso dei movimenti associati di inversione ed eversione che si svolgono su un asse chiamato “di Henke”. L’azione di questi muscoli, insieme a quella del tibiale anteriore che noi definiamo un fissatore dell’asse, è essenziale per la funzione sia statica che dinamica del piede . Di ciò bisogna tener conto in qualsiasi programma terapeutico che riguarda il piede.

TRATTAMENTO

Come è stato spiegato nella prima parte di questo articolo (Riabilitazione Oggi n. 4/2015), non esiste una terapia, ma un programma terapeutico che deve necessariamente tener conto di quanto è stato riferito nelle cause.

In una fase acuta, la terapia fisica può essere di aiuto alla terapia manuale, o essere il primo approccio soprattutto per ridurre la sintomatologia dolorosa, ma non rappresenta, a nostro avviso, la terapia di elezione.

Il piede è l’esempio classico che spiega il nostro concetto di terapia manuale osteopatica, ovvero il piede non può essere “curato” solo considerando e trattando le disfunzioni articolari o fasciali, ma la strategia terapeutica deve necessariamente prevedere anche una fase di stabilizzazione o di riequilibrio muscolare specifico, che è proprio del fisioterapista, perché se la causa di disfunzione è un deficit muscolare la lesione osteopatica è secondaria. Il nostro protocollo prevede 6-8 sedute di terapia manuale osteopatica con una frequenza bisettimanale, ma il successo terapeutico dipende anche dalla collaborazione attiva del soggetto, che dovrà svolgere un programma di esercizi a casa, di ausilio al trattamento stesso.

È bene iniziare la seduta cercando di de-tendere le strutture a distanza, quindi con allungamento degli ischiocrurali, spesso retratti, con tecniche di contrazione-rilassamento utilizzando gli agonisti o antagonisti. L’allungamento di tali muscoli spesso è considerato facile, ma in realtà non lo è perché è necessario rispettare la barriera miofasciale per evitare la reazione di accorciamento e creare la giusta tensione, senza indurre dolore. In alcuni casi, in presenza di una retrazione su base costituzionale, è bene privilegiare la tecniche passive.

Quando la retrazione è soprattutto distale preferiamo far precedere il trattamento della catena posteriore con tecniche fasciali sulla fascia del soleo (Fig .1).

Quindi si passa al trattamento dell’aponeurosi plantare: prima una tecnica ritmica (Fig. 2), poi una tecnica di scivolamento longitudinale (Fig. 3), piuttosto dolorosa, in cui si fa scivolare il pollice o strumenti idonei lungo i fasci mediali (soprattutto), centrali e laterali della fascia fino all’inserzione metatarsale. Se troppo dolorosa per il soggetto, tale metodica si può sostituire con una tecnica in distensione statica, che deve avere la durata di almeno 7-8 minuti; certamente indolore per il paziente, ma piuttosto faticosa per il terapeuta (Fig. 4).

Man mano si procede nella flessione dorsale del piede e nella flessione del ginocchio per coinvolgere anche le strutture posteriori della gamba e quella anteriore della coscia. In caso di dolore sul tendine d’Achille è utile esercitare con il pollice una forza di de-tensionamento concentrico per inibire il dolore (Fig. 5). Nei casi in cui è presente una distensione eccentrica della fascia plantare, per esempio in caso di retropiede valgo o piede piatto, si priviligeranno tecniche inibitorie tipo Jones (Fig. 6) procedendo dal calcagno ai metatarsi.

Nei casi di metatarsalgie si utilizzeranno tecniche di stimolazione propriocettiva sull’arco trasverso per poi continuare con il trattamento della fascia tibiale anteriore. Nella Figura 7 si vede la tecnica in scivolamento longitudinale su tutte le componenti fasciali dei muscoli della loggia anteriore, continuando fino all’allungamento della componente terminale tendinea. Quando questa tecnica risulta particolarmente dolorosa, è probabile che la retrazione sia sostenuta o aggravata da quella della fascia prossimale della catena anteriore (fascia quadricipitale); pertanto procederemo prima con la tecnica per il primo anello, poi con il secondo anello e infine con il de-tensionamento dell’intera catena (Fig. 8). Naturalmente, questo, come detto, è un percorso terapeutico che richiederà più sedute, a seconda della gravità della retrazione riscontrata, dedicando maggior tempo a una tecnica o l’altra in base alla diagnosi clinica e alle alterazioni riscontrate manualmente. Infine, si procede con la valutazione e il relativo trattamento della fascia tibiale posteriore (Fig. 9). È importante contornare il bordo mediale della tibia e lentamente andare in profondità, allargando le dita. La tecnica va eseguita sia sul terzo prossimale che sul medio distale.

Alla fine della seduta, nei casi in cui l’atteggiamento del calcagno condizioni la biomeccanica del piede , diamo uno stimolo propriocettivo con l’applicazione di un cerotto elastico, che avrà un decorso diverso a seconda del tipo di retropiede riscontrato (Fig. 10) con la funzione di stimolatore fasciale costante, almeno per 48 ore. La seduta, come raccomandiamo sempre, deve necessariamente continuare con gli esercizi domiciliari, convinti che il risultato terapeutico sia strettamente dipendente dalla capacità del terapeuta di scegliere quell’esercizio che permetta di continuare l’azione terapeutica: al paziente verranno insegnati gli esercizi di allungamento globale degli ischiocrurali, di preferenza in posizione supina con i talloni poggiati a un muro per evitare carichi eccessivi sul rachide, e/o esercizi per la sede distale della gamba e per l’aponeurosi plantare. Risultano utili anche gli esercizi con la pallina (di dimensioni inferiori a quella da tennis ) sotto la pianta del piede, senza superare le teste metatarsali, da eseguire in posizione seduta.

Infine, se necessari, nei casi di deficit, si propongono esercizi di rinforzo dei peronieri con elastici, da eseguire in posizione seduta, perché ciò consente il pre-reclutamento del tibiale anteriore. Tuttavia, è indispensabile introdurre questo esercizio solo dopo aver eseguito un buon lavoro di de-tensionamento del tibiale posteriore; infatti, se viene dato al paziente in una fase troppo precoce, si corre il rischio di aumentare l’inibizione dei peronieri stessi.

Questo rappresenta un programma terapeutico di massima che il terapista deve adeguare al paziente in base alle retrazioni riscontrate. È necessario sempre valutare anche il bacino e trattare eventuali disfunzioni osteopatiche riscontrate, poiché il piede può condizionare il bacino e viceversa, cercando sempre di dare al paziente l’esercizio osteopatico correttivo.

CONSIDERAZIONI SUI PLANTARI

Troppo spesso a nostro avviso vengono prescritti, o peggio ancora costruiti, i plantari, senza alcuna prescrizione, per la patologia funzionale del piede, soprattutto per lo sperone calcaneare, fascite e metatarsalgie. Senza entrare nei dettagli, prendiamo in considerazione per esempio lo sperone calcaneare. Spesso viene data al paziente una talloniera in lattice o un plantare confezionato con foro centrale e questo può a volte ridurre la sintomatologia dolorosa. Tuttavia, ridurre il dolore non significa trattare la causa; inoltre, sollevare il tallone con un plantare o talloniera riduce il carico sul tallone e quindi il dolore, ma nel contempo crea un sovraccarico funzionale in sede anteriore a livello metatarsale; per questo crediamo che, prima di utilizzare un plantare, sia necessario rendere il piede più funzionale, e solo nei casi in cui è presente un piede patologico vada utilizzato solo alla fine del programma terapeutico un plantare con la funzione di stabilizzare l’effetto terapeutico. Inoltre la valutazione del passo, indispensabile, a nostro avviso, per confezionare qualsiasi plantare, se fatta in una fase precoce risulta altamente condizionata dal dolore. Senza entrare nel merito dei vari tipi di plantari, è nostra ferma convinzione che qualsiasi plantare abbia un’azione propriocettiva; tuttavia, indipendentemente dal tipo utilizzato, se non viene associato a un percorso rieducativo funzionale, di competenza del fisioterapista e non dell’osteopata, il plantare ha solo la funzione di trattare il sintomo, creando spesso un compenso a distanza.

Il piede rappresenta un recettore importante per l’equilibrio posturale di tutto il corpo; un plantare, se non necessario o peggio non corretto, può creare compensi a distanza che nel tempo possono causare lombalgie e persino cervicalgie. Per tale motivo è indispensabile sempre collaborare con il podologo o tecnico ortopedico in un lavoro di équipe, affinché ognuno, nella propria sfera di competenza, cooperi alla ricerca dell’equilibrio funzionale, senza danneggiare il lavoro dell’altro e senza che nessuno debba vendere “per forza” il proprio prodotto.

Bibliografia

  1. Kapandij IA. Fisiologia articolare. Arto inferiore. Maloine. Monduzzi Editore, 1996.
  2. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle. Philadelphia: JB Lippincott; 1983.
  3. Bienfait M. Fisiologia della terapia manuale. Marrapese; 1990.
  4. Colonna S. Le catene miofasciali in medicina manuale: il piede. Bologna: Ed. Martina; 2006.
  5. Richardson JK, Iglarsh ZA. Clinica ortopedica. Roma; Verduci Editore; 1996.
  6. Myers TMW. Myofascial meridians for Manual and Movement Therapists. London: Churchill Livingstone; 2009.
  7. Mitchell FL Jr. The muscle energy manual. Michigan: Met Press, East Lansing; 1995.
  8. Chaitow L. Muscle energy techniques. London: Churcill Livingstone; 2001.

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