Terapia manuale osteopatica (nov-dic 2015)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Disfunzione omerale e sindrome da conflitto

Valutazione e trattamento integrato

La spalla rappresenta il complesso articolare più mobile del corpo umano. È formata da diverse articolazioni che concorrono alla stabilizzazione anatomo-funzionale. Infatti, oltre alla scapolo-omerale, sterno-claveare e acromion-claveare, definite vere, vi sono altre due articolazioni, cosiddette false, la scapolo-toracica e l’acromion-omerale. In realtà anche queste ultime rappresentano due superfici di scivolamento che hanno un ruolo essenziale: la prima nel movimento della testa omerale e la seconda della scapola sul piano costale.

La scapolo-omerale è senza dubbio quella dotata di maggiore mobilità; è infatti una enartrosi caratterizzata da una squilibrio anatomico, in cui la testa omerale è nettamente più grande della glena, la quale è rivestita da un anello fibrocartilagineo, il cercine glenoideo, che rende meno incongruenti le due superfici. La capsula articolare ha una struttura lassa per consentire i movimenti, ma è sufficientemente rigida per stabilizzarla nei gradi estremi, aiutata in questa funzione dalla presenza dei legamenti gleno-omerali anteriori che rappresentano una barriera alla traslazione in avanti della testa omerale .

Per la sua complessa funzionalità, la spalla ha bisogno di un apparato capsulo-legamentoso connettivale ed un sistema muscolare che garantisca, da un lato, la notevole mobilità e dall’altro un’adeguata stabilità anatomica. La scapolo-omerale ha subìto profondi cambiamenti filogenetici, passando da un’articolazione di carico ad una di sospensione e questo inevitabilmente ha comportato dei traumi funzionali, costringendo alcuni muscoli a svolgere una funzione diversa rispetto a quella iniziale. Questi cambiamenti sono evidenti anche in altri distretti del nostro corpo; basti pensare alla tanto dibattuta azione del muscolo psoas nella meccanica del bacino.

Questo sistema di stabilizzazione, a volte, viene diviso in strutture passive, quelle capsulo-legamentose e quelle attive muscolari. Tale differenziazione è puramente didattica; in realtà le strutture connettivali sono componenti attive dinamiche recettoriali, così come la parte muscolare o meglio miofasciale. L’azione congiunta è dimostrata dal fatto che i muscoli che formano la cosiddetta cuffia dei rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) vanno a confluire, con la loro parte tendinea, nella componente capsulare formando una sorta di ispessimento della stessa.

Il movimento della testa omerale, quindi, è guidato dall’azione diretta ed indiretta di tantissimi muscoli, con la funzione di permetterne il movimento mantenendo inalterato il rapporto con la glena.

Possiamo perciò dividere i movimenti della scapolo-omerale in:

  • macromovimenti;
  • micromovimenti.

I primi sono quelli della testa omerale rispetto al piano scapolare: abduzione, adduzione, flessione, estensione e intra- ed extrarotazione. Ma per l’esecuzione di questi movimenti ampi sono importanti i micromovimenti, ovvero quelli tra la testa omerale e la glena, indispensabili per il corretto centramento della testa omerale ed evitarne la risalita durante i vari movimenti. Questi movimenti sono di rotazione, rotolamento e scivolamento (Fig. 1). Anche le borse mucose (che sono 10) rivestono un ruolo essenziale nel permettere una corretta azione muscolare ed alcune, come la sottoacromiale, hanno un ruolo diretto nel consentire i macromovimenti. Quando, infatti, questa azione di centramento non è svolta adeguatamente, l’articolazione sottoacromiale può andare incontro a modificazioni connettivali, diventando essa stessa sede di attrito.

Nel tempo, le alterazioni determinano modificazioni istologiche che fanno perdere la funzione di cuscinetto morbido di scivolamento alla borsa sottoacromiale, la quale – se ispessita da un processo infiammatorio – riduce fortemente lo spazio sovraomerale.

Tutto questo determina un continuo conflitto sotto la volta acromiale che può interessare varie parti della testa omerale, coinvolgendo in vario modo i tendini di inserzione della cuffia dei rotatori. Tale patologia viene indicata proprio con il nome di impingement.

Questo conflitto può essere antero-superiore, superiore o postero-superiore a seconda di quale parte della testa omerale impatta la volta acromiale.

A questo fine equilibrio funzionale sono deputati tutti i muscoli del complesso articolare scapolo-toraco-omerale. Tuttavia un ruolo importante viene svolto dal sovraspinoso. Questo muscolo, indicato come il centratore della testa omerale, più di altri può andare incontro ad alterazioni, essendo quello che, sottoposto ad attrito contro l’acromion, perde la sua efficienza funzionale, con alterazioni anatomiche che vanno da calcificazioni e lesioni parziali fino a rottura totale, ed è chiaro che in quest’ultimo caso la funzione scapolo-omerale viene ad essere alterata in maniera grave.

Il fatto che la spalla sia un mirabile esempio di equilibrio funzionale è dimostrato però dal fatto che non è infrequente incontrare persone che – pur con una rottura completa del sovraspinoso – hanno una buona mobilità, proprio perché in qualche modo gli altri muscoli riescono a sopperire alla sua azione. Quando invece questo meccanismo vicariante di compenso è insufficiente si determina un attrito, un conflitto, contro l’osso acromiale che può coinvolgere i tendini della cuffia dei rotatori, in primis il sovraspinoso.

DIAGNOSI

La diagnosi è di tipo semeiologico clinico, mentre gli esami strumentali svolgono un ruolo importante nell’accertamento del danno delle strutture in conflitto.

Numerosi sono i test di conflitto che hanno la funzione di stimolare il dolore e discriminare le strutture coinvolte.

Oltre ai test ortopedici conosciuti come quelli di Jobe, Yocum, Hawkins e Neer, noi preferiamo eseguire anche test specifici di digitopressione per discriminare le strutture anatomiche maggiormente interessate e test dinamici per individuare la sede di conflitto.

La valutazione osteopatica permette di diagnosticare la disfunzione omerale che può essere causa di attrito o comunque predisponente all’attrito. Va da sé che la causa può essere individuata anche in altri distretti del corpo e la sede scapolo-omerale essere una conseguenza.

In osteopatia rivestono un ruolo essenziale per la diagnosi di disfunzione, come sempre, i test di posizione e di mobilità.

Test osteopatici

I test di posizione hanno l’obiettivo di valutare la posizione della testa omerale rispetto alla scapola e all’acromion. Nel primo test il terapeuta, posizionato posteriormente al soggetto, con il pollice prende contatto con la spina della scapola e con le altre dita delimita il margine anteriore della testa omerale; si valuta così l’angolo formato che risulta essere più ampio rispetto al controlaterale. Infatti sovente si riscontra una testa omerale anteriorizzata rispetto alla controlaterale. La valutazione dello spazio sottoacromiale, invece, si esegue mettendo un dito tra acromion e l’omero; in realtà risulta alquanto difficile valutare tale spazio poichè spesso nella sindrome da conflitto si osserva una risalita della testa omerale che riduce fortemente lo spazio sotto l’acromion. Per questo è indispensabile continuare la valutazione con i test di mobilità, che rivestono un ruolo essenziale poichè esplorano il movimento della testa omerale rispetto alla scapola e quindi alla glena omerale.Sono rappresentati da: vertical test, orizzontal test, rotation test.

VERTICAL TEST

Il vertical test valuta la traslazione superiore e inferiore della testa omerale rispetto alla glena; in caso di conflitto si riscontra frequentemente una testa omerale che, atteggiata in superiorità (disfunzione omerale superiore), presenta una limitazione alla traslazione inferiore. L’operatore con una mano stabilizza la scapola e con l’altra esegue il test (Fig. 2). I movimenti devono essere molto lenti senza coinvolgere le strutture vicine e senza evocare dolore.

ORIZZONTAL TEST

L’orizzontal test verifica, invece, la mobilità anteriore e posteriore della testa omerale rispetto alla glena. Il terapeuta con il pollice della mano stabilizza la spina scapolare e con le dita la clavicola, mentre con l’altra mano esegue i movimenti di traslazione (Fig. 3). Se la spinta della dita posizionate in sede anteriore suscita dolore, si può ricorrere alla variante in cui la spinta è esercitata dalla mano controlaterale (Fig. 4). Spesso si riscontra un movimento facilitato di traslazione anteriore e limitazione in direzione posteriore (disfunzione omerale anteriore).

ROTATION TEST

Il rotation test esplora i micromovimenti di intra ed extrarotazione della testa omerale rispetto alla glena; dato che il test, in fase acuta, può risultare doloroso, si consiglia di eseguirlo con una lieve decoaptazione (Fig. 5 e Fig. 6). È preferibile eseguire questo test facendo compiere al paziente anche un movimento di abduzione, controllando con la mano il movimento della testa omerale (Fig. 7). Spesso si riscontra una limitazione nel movimento di extrarotazione (disfunzione omerale in intrarotazione); tuttavia è possibile rilevare anche una testa omerale in extrarotazione che in abduzione raggiunge precocemente il limite articolare determinando un precoce conflitto. Questo test dinamico permette di valutare contemporaneamente due movimenti, sia la rotazione che la traslazione anteriore, e rappresenta, con opportune modifiche che vedremo in seguito, un efficace trattamento anche in fase acuta.

L’esame obiettivo si completa con la valutazione dell’emidiaframma omolaterale e controlaterale (Fig. 8) e la valutazione della catena miofasciale anteriore omo- e controlaterale soprattutto psoas e retto femorale. Questo perché, tra le innumerevoli cause di conflitto, l’aspetto posturale riveste un ruolo essenziale.

Abbiamo accennato, infatti, al ruolo del sovraspinoso nel determinismo del conflitto sottoacromiale; tuttavia, la sua azione è influenzata da un eventuale squilibrio muscolare, spesso rappresentato da una retrazione dei muscoli anteriori, in primis pettorali collegati funzionalmente attraverso la catena crociata con il retto femorale controlaterale. Tutto ciò condiziona la traslazione anteriore della testa omerale facilitando il conflitto.

Esami strumentali

Hanno una funzione importante per valutare le alterazioni in sede di cuffia e di strutture capsulo-articolari e muscolari.

L’esame radiografico risulta utile solo per individuare le alterazioni morfologiche costituzionali dell’acromion, come quello ad uncino che può rappresentare una causa predisponente al conflitto, in quanto riduce lo spazio sottoacromiale.

L’esame ecografico serve per valutare la compromissione delle strutture della cuffia; in mani esperte può assumere un ruolo determinante per la prognosi e per indirizzare il paziente alla risonanza magnetica (RM).

La RM è senza dubbio l’esame principe, perché ci permette di studiare tutte le strutture dell’articolazione, dalle componenti connettivali a quelle muscolari, e soprattutto delle componenti cartilaginee il cui danno può condizionare l’esito del trattamento conservativo.

La RM dinamica rappresenta, a nostro avviso, il futuro della diagnostica strumentale in quanto consente di valutare la struttura durante l’esercizio. A volte non si rilevano alterazioni con l’esame in statica, rendendosi evidenti durante il movimento della scapolo-omerale il quale sottopone le strutture anatomiche ad uno stress funzionale. Tuttavia è ancora un esame poco conosciuto ed in uso solo in pochi centri in Italia.

Bibliografia

  1. Gay J. Osteopatia arto superiore. Roma: Marrapese; 1989.
  2. Kapandij IA. Fisiologia articolare. Arto superiore. Maloine. Monduzzi Editore; 1996.
  3. Mitchell FL Jr. The muscle energy manual. Michigan: Met Press, East Lansing; 1995.
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  5. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.
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