Terapia manuale osteopatica (lug-ago 2015)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Patologia funzionale del piede

Strategie di compenso e trattamento del sistema fasciale

PREMESSA

Con la definizione “patologia funzionale del piede” si intende l’insieme di quelle patologie che insorgono a causa di un malfunzionamento del piede e che vanno dalla fascite plantare allo sperone calcaneare, dalle metatarsalgie al neuroma di Morton, dalla sindrome del tibiale posteriore alla tendinite del tendine di Achille ecc.

Tali alterazioni, a nostro avviso, coinvolgono il sistema fasciale connettivale. Per comprenderne la patogenesi, è necessario considerare la struttura funzionale del piede.

Il piede, oltre ad essere un importante organo recettoriale del sistema posturale, ha due funzioni essenziali, quella di ammortizzamento e propulsione. Per svolgere queste funzioni, il piede è organizzato in archi formati da ossa, sostenuti da sistemi fasciali, coordinati da strutture muscolari; esso rappresenta quindi un mirabile esempio di mosaico funzionale dalla cui integrazione e coordinazione scaturisce la corretta funzione sia statica che dinamica.

Ognuna di queste strutture – ossa, fasce e muscoli − viene costantemente sottoposta a stress funzionale nelle normali attività quotidiane come il cammino. Se analizziamo le varie fasi del passo, notiamo che, nella fase immediatamente successiva all’appoggio del tallone, si verifica una rotazione interna della tibia con una pronazione del retro mesopiede e supinazione dell’avampiede; nella fase di appoggio intermedio, prima dello stacco del tallone, si verifica una rotazione esterna della tibia con il retropiede che va in supinazione congiuntamente all’articolazione trasversa del tarso, mentre l’avampiede va in pronazione per mantenere il contatto al suolo per la fase successiva (Fig. 1, fig. 2). Tale movimento sottopone la componente osteoarticolare a forze di torsione e trazione che possono nel tempo creare delle limitazioni di movimento (disfunzioni osteopatiche).

Il sistema fasciale del piede non ha semplicemente una funzione di collante stabilizzatore, ma un’azione dinamico-recettoriale indispensabile e, per questo, viene costantemente “insultato” nella dinamica del passo. Se prendiamo in considerazione la fascia plantare, per esempio, notiamo che sia nella fase di contatto del tallone, sia in quella intermedia, sia in quella di stacco, la fascia plantare è sottoposta a una continua forza di distensione legata al carico, che viene bilanciata da quella in direzione opposta esercitata dalla fascia per il mantenimento dell’integrità dinamico-elastica degli archi per piede (Fig. 3, fig. 4, fig. 5).

Infine, un ruolo essenziale riveste anche la muscolatura sia quella della pianta del piede, con una funzione di ausilio all’azione dell’aponeurosi plantare e legamento plantare lungo, sia quella della gamba nella stabilizzazione e coordinazione biomeccanica piede-gamba.

Ma la funzione dei tre sistemi va analizzata insieme per comprendere la dinamica del passo; per questo motivo ai movimenti di pronazione e supinazione sono preposti i muscoli omonimi, in particolare i peronieri e il tibiale posteriore, che hanno perciò un ruolo essenziale sia nel consentire il corretto movimento, sia nel trasmetterlo alle articolazioni ascendenti, con l’obiettivo di distribuire lo stress sulle strutture adiacenti. L’integrità funzionale di tutti questi elementi è indispensabile per mantenere l’integrità funzionale del piede.

Questo fine sistema di regolazione può essere alterato da diversi fattori, da un over use come la corsa o camminate su terreni sconnessi o lavori in cui si sta molto tempo in piedi o l’uso di scarpe non idonee; spesso infatti i pazienti riferiscono l’insorgenza di dolore con l’uso di scarpe antinfortunistica che non sono certo un esempio di comodità.

Naturalmente, i traumi possono rappresentare l’elemento scatenante. Spesso si tratta di distorsioni tibiotarsiche misconosciute che il paziente non ricorda, perché causano lievi dolori che scompaiono in poche ore, ma che alterano, in qualche modo, quel fine meccanismo di regolazione di cui abbiamo parlato.

Il trauma agisce sulla componente articolare, creando delle disfunzioni di movimento che inevitabilmente accentuano lo stress biomeccanico sulle strutture miofasciali. Tuttavia anche un over use del sistema miofasciale può causare una disfunzione articolare. Infine, a volte seppur raramente, vi possono essere cause viscerali-fasciali relative alla sede pelvica, difficili da spiegare anatomicamente e di cui parleremo in altri articoli.

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO

In tutte le patologie funzionali del piede, il sistema maggiormente interessato è quello fasciale-connettivale che può coinvolgere secondariamente quello osteoarticolare; spesso si può avere una buona mobilità nelle singole articolazioni, ma un alterato movimento globale del piede. Pertanto, il programma terapeutico che adottiamo è sempre rivolto a tale sistema fasciale, indipendentemente dalla patologia riscontrata; questo perché la sede del dolore, che identifica la diagnosi clinica, rappresenta il tentativo, mal riuscito, di compenso del piede . Cerchiamo di spiegare questo concetto .

Abbiamo già illustrato lo stress meccanico a cui il piede viene sottoposto nelle varie fasi del passo; nel caso di sovraccarico sulla aponeurosi plantare questa può infiammarsi con presenza di versamento; ecco dunque la diagnosi di fascite plantare ma, seguendo questo ragionamento, tutti dovrebbero avere questa patologia e in realtà sappiamo che ciò non si verifica, perché il piede attua dei compensi per ridurre lo stress funzionale. Pertanto, come tutte le strutture connettivali, anche l’aponeurosi plantare reagisce, alla forza di distensione eccentrica, attraverso un processo di densificazione che però inevitabilmente ne compromette la sua elasticità. Considerando l’anatomia della fascia, a forma triangolare, tale densificazione si manifesta necessariamente all’apice dove sarà maggiore la forza applicata (Fig. 6); ecco quindi che si può determinare un indurimento, fino a una ossificazione, dell’inserzione calcaneare, con la formazione della spina o sperone, che rappresenta l’estremo tentativo di aumentare ulteriormente la forza di resistenza attraverso un processo di trasformazione osteoblastica dei fibroblasti. In realtà possiamo considerare la spina calcaneare una sorta di “osteofita” (Fig. 7), ben evidenziabile nelle immagini radiografiche (Fig. 8).

La presenza di questo sperone altera notevolmente le fasi del passo, poichè il paziente, avendo dolore al carico, soprattutto in sede mediale (sede di inserzione dell’aponeurosi) cercherà nella fase di appoggio un carico laterale e successivamente, sempre a scopo antalgico, cercherà di “saltare“ la fase dell’appoggio del tallone.

Ma quali sono le strategie di compenso che può attuare il piede per aumentare l’elasticità residua del restante tessuto connettivale?

In primis una iperattivazione del soleo e deigemelli che creano però un over use del tendine d’Achille il quale, “sfregando “ contro la borsa retrocalcaneare, può determinare una reazione fibrosa, con infiammazione dello stesso tendine (tendinite).

Se questo meccanismo si cronicizza, può causare una retrazione di tutta la catena posteriore e una ossificazione dell’inserzione tendinea, uno sorta di sperone achilleo (Fig. 9).

Tuttavia, l’over use della muscolatura posteriore porterà a una riduzione della fase di appoggio del tallone, reso dolente dalla presenza della spina, che a sua volta creerà un sovraccarico anteriore sulle teste metatarsali; ecco quindi la diagnosi clinica di metatarsalgia.

Questa alterata dinamica del passo porterà alla formazione di una zona di carico anteriore nuova, più spesso tra il 2°-3°-4° metatarso, intermedia tra il 1° e 5° metatarso che sono zone di carico fisiologiche. Si avrà, quindi, una sorta di compressione dei nervi interdigitali, la cui espressione clinica viene confermata nella diagnosi di neuroma di Morton.

La componente fasciale anteriore, dalla loggia tibiale anteriore fino ai tendini degli estensori, andrà incontro a una retrazione per adattamento, fissando però ulteriormente l’appoggio anteriore

L’ultimo meccanismo di compenso è rappresentato dal coinvolgimento dei muscoli supinatori e pronatori, nel doppio tentativo di aumentare le capacità elastiche della fascia (soprattutto in direzione trasversale) e di distribuire in via ascendente lo stress funzionale al ginocchio. Questo nel tempo può determinare sofferenze funzionali sui muscoli tibiale posteriore o peronieri e, attraverso le catene miofasciali ascendenti, creare scompensi al bacino o al rachide.

Tale adattamento dipenderà molto dalla struttura del piede del soggetto; di solito in caso di retropiede varo la retrazione coinvolgerà soprattutto il tibiale posteriore che a volte potrà determinare un intrappolamento del nervo omonimo (sindrome del tunnel tarsale).

In alcuni pazienti, invece, con un retropiede valgo si assiste a un deficit del tibiale posteriore (distensione eccentrica) ed è sorprendente rilevare una sorta di mancanza del movimento di inversione del piede quando richiesto al paziente con il test di forza, che spesso viene compensato con una intrarotazione di ginocchio o di anca.

Naturalmente le possibilità di compenso sono molteplici e se funzionano correttamente possono essere asintomatiche; prova ne è il fatto che, non di rado, alcuni soggetti riferiscono assenza di dolore al piede dove la radiografia rileva uno sperone calcaneare, manifestando, invece, dolore al piede “sano”.

Da quanto esposto si evince che, dal nostro punto di vista, tutte le patologie funzionali del piede sono l’espressione di momenti diversi di uno stesso meccanismo fisiopatologico.

La diagnosi clinica varierà semplicemente in rapporto al momento in cui il paziente si presenta all’osservazione, riferendo il sintomo, espressione del fallito tentativo di compenso, ed è per questo che il trattamento dovrà necessariamente essere lo stesso, su tutta la componente miofasciale, indipendentemente dalla diagnosi clinica.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

La diagnosi è soprattutto di tipo clinico. Si va a ricercare il dolore riferito dal soggetto attraverso la provocazione con la digitopressione o la compressione, come per il neuroma di Morton (Fig. 10) o la tendinite del tendine d’Achille. In alcuni casi, come per lo sperone calcaneare o achilleo, la diagnosi sarà posta sulla base di un esame radiografico. In altri casi l’ecografia o la risonanza magnetica potranno confermare la diagnosi clinica o evidenziare il coinvolgimento della strutture articolari o valutare la gravità della compromissione connettivale .

Sul prossimo numero tratteremo la valutazione manuale e il protocollo di trattamento integrato miofasciale.

Bibliografia

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