Terapia manuale osteopatica (lug-ago 2016)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Sul n. 3 di Riabilitazione Oggi è stata presa in considerazione la diagnosi delle disfunzioni sacrali. Iniziamo su questo numero la parte relativa al trattamento, un argomento molto vasto ma che per ovvi motivi di spazio abbiamo riassunto in due parti. Sul prossimo numero prenderemo in esame altre tecniche di trattamento.

Le disfunzioni sacrali: torsioni, unilaterali e in rotazione.
Trattamento (prima parte)

Disfunzione torsionali in flessione

Possiamo dividere le tecniche di trattamento delle disfunzioni sacrali in strutturali, miotensive e funzionali. La scelta può essere diversa, a seconda dell’operatore, ma è importante conoscere le diverse varianti, poiché è sempre l’osteopata che si deve adattare al paziente e non il contrario.

Le tecniche miotensive prevedono, in vario modo, la partecipazione attiva del paziente e rappresentano, a nostro avviso, quelle da privilegiare, poiché espongono a minor rischio sia il paziente che lo stesso operatore.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE S/S IN POSIZIONE PRONA: TECNICA STRUTTURALE (Figura 1)

Il paziente è posizionato in decubito prono, con l’arto inferiore destro in intrarotazione, in modo da aprire la parte posteriore dell’articolazione sacroiliaca. Può essere utilizzato un cuneo, a livello della stessa coscia, per ridurre l’anteriorità della emibase destra e consigliare al paziente una rotazione del capo verso destra.

L’operatore prende appoggio sull’AIL (Angolo InferoLaterale del sacro) sinistro con il pisiforme, rinforzandolo con l’altra mano.

Invita il paziente ad accentuare le fasi respiratorie e, alla fine di una espirazione (fase di massimo rilassamento dei tessuti), esercita un movimento rapido in avanti e in direzione dell’emibase destra favorendone così la retroposizione. Consigliamo di ripetere la manovra per 2-3 volte e alla fine rivalutare la correzione.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE S/S IN DECUBITO LATERALE: TECNICA STRUTTURALE (Figura 2)

Il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro. L’operatore mette in blocco il segmento superiore attraverso un movimento di trazione e rotazione destra fino alla sede sacrale. A questo punto, porta in leggera flessione l’arto inferiore sinistro del paziente, esteso sul lettino, fino a sentire l’estensione sacrale.

Con il proprio corpo, esercita una pressione sull’ala iliaca destra, mentre con il pisiforme della mano sinistra prende contatto con l’AIL sinistro. Chiede al paziente una inspirazione e una espirazione e, alla fine di quest’ultima, esercita un thrust sull’AIL in direzione anteriore e lungo l’asse obliquo destro.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN POSIZIONE PRONA: TECNICA STRUTTURALE

Il paziente è posizionato in decubito prono, con un cuneo a livello della coscia sinistra, l’arto inferiore sinistro in intrarotazione e il capo in rotazione sinistra.

L’operatore prende appoggio sull’AIL destro con il pisiforme, rinforzandolo con l’altra mano.

Poi invita il paziente ad accentuare le fasi respiratorie e alla fine della espirazione esercita un movimento rapido in avanti e in direzione della emibase sinistra, favorendone così la retroposizione. Consigliamo di ripetere la manovra per 2-3 volte e alla fine rivalutare la correzione.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN DECUBITO LATERALE: TECNICA STRUTTURALE

Paziente in decubito laterale destro. L’operatore mette in blocco il segmento superiore attraverso un movimento di trazione e rotazione sinistra fino alla sede sacrale.

A questo punto porta in leggera flessione l’arto inferiore sinistro del paziente esteso sul lettino fino a sentire l’estensione sacrale. Con il proprio corpo esercita una pressione sull’ala iliaca sinistra, mentre con il pisiforme della mano destra prende contatto con l’AIL destro. Chiede al paziente una inspirazione e una espirazione e, alla fine di quest’ultima, esercita un thrust sull’AIL in direzione anteriore e lungo l’asse obliquo sinistro.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN DECUBITO LATERALE: TECNICA MIOTENSIVA (Figura 3)

Il paziente è in decubito prono con le ginocchia flesse. L’operatore è a sinistra del paziente; con la mano cefalica prende contatto con la SIAS e l’ala iliaca sinistra del paziente, mentre con la mano caudale prende la parte laterale del ginocchio destro. A questo punto, con un movimento rapido combinato di entrambe le mani porta in flessione le anche del paziente (SIMPS position).

In questa posizione, l’operatore con la mano cefalica spinge in basso le gambe del paziente, con l’altra controlla la correzione sacrale.

Chiede al paziente una spinta delle gambe verso l’alto, mentre oppone resistenza. Si ripete la manovra 2-3 volte.

La posizione del paziente non è assolutamente confortevole e questo rende la manovra difficilmente praticabile nella maggior parte dei casi. Se analizziamo il movimento che compie il soggetto, in realtà è una rotazione esterna dell’anca destra e interna di quella sinistra. Facciamo fatica a comprendere la logica terapeutica di questa manovra, possiamo solo ipotizzare che l’attivazione del piriforme di destra possa in qualche modo correggere la posizione del AIL destro; tuttavia è opportuno ricordare che ai 90° di flessione d’anca il piriforme diventa un intrarotatore.

VARIANTE TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN DECUBITO LATERALE: TECNICA MIOTENSIVA (Figura 4)

Alla luce delle perplessità espresse sopra preferiamo utilizzare questa variante.

Paziente in decubito laterale sinistra con le anche e le ginocchia flesse a 90°. L’operatore mette in blocco il segmento superiore attraverso un movimento di trazione e rotazione destra fino al sacro. Il terapeuta con la mano sinistra porta i piedi e le gambe del paziente verso l’alto, fino a sentire con la mano destra la rotazione anteriore dell’ileo, evidenziata dall’appianamento del sulcus.

A questo punto si chiede al paziente una spinta con le gambe verso il pavimento, mente l’operatore oppone resistenza. Si ripete la manovra ricercando 2-3 nuove barriere motrici.

Anche in questo caso l’attivazione muscolare è la medesima, pertanto restano immutati i nostri dubbi, ma certamente il paziente è in una posizione più comoda e l’operatore riesce a controllare meglio la posizione in rotazione destra del sacro, attraverso la stessa rotazione del rachide in toto.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN DECUBITO LATERALE: TECNICA MIOTENSIVA FUNZIONALE (Figura 5)

In realtà, le manovre proposte spesso in Osteopatia mancano, a nostro avviso, di un aspetto importante: la trazione del sacro verso l’alto. Abbiamo più volte sottolineato negli articoli precedenti la posizione “incassata” del sacro tra i due iliaci per l’azione di gravità; per questo crediamo sia fondamentale cercare di esercitare una forza di apertura delle articolazioni sacroiliache e nel contempo una forza di trazione verso l’alto che possa svincolare il sacro dalla morsa degli iliaci. Perciò preferiamo utilizzare la manovra in Figura 5 che definiamo “miotensiva funzionale”. Paziente in decubito laterale destro, con l’arto inferiore destro esteso e quello sinistro con l’anca in flessione di 90°.

L’operatore si mette con il proprio corpo sull’iliaco sinistro e sulla corrispondente coscia; con la mano caudale prende contatto con l’AIL destro e chiede al paziente una abduzione d’anca, opponendo resistenza (l’attivazione del medio gluteo rappresenta una grande leva di apertura dell’articolazione sacroiliaca), una trazione verso l’alto e alla fine una rotazione verso sinistra.

Il movimento di rotazione sinistra arriverà a coinvolgere tutto il rachide fino al sacro; l’operatore con la mano caudale faciliterà la correzione con una spinta sull’AIL in direzione anteriore e lungo l’asse obliquo destro.

Per una disfunzione D/D la manovra è identica, con il paziente in decubito laterale sinistro.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/D IN POSIZIONE SEDUTA: TECNICA MIOTENSIVA (Figura 6)

Paziente in posizione seduta con ginocchia unite. Operatore seduto di fronte.

Con la mano destra, il terapeuta prende contatto con la SIPS sinistra del paziente e la mano sinistra si posiziona anteriormente a livello della SIAS destra. Chiede al paziente un movimento di trazione verso l’alto, di rotazione sinistra e di retroversione del bacino, mentre con la mano destra l’operatore impedisce il movimento dell’iliaco lasciando libero il sacro di andare in estensione.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE S/S IN POSIZIONE SEDUTA: TECNICA MIOTENSIVA

Paziente in posizione seduta con ginocchia unite. Operatore seduto di fronte.

In questo caso con la mano destra il terapeuta prende contatto con la SIAS sinistra del paziente e con la sinistra a livello della SIPS destra. Il paziente effettuerà un movimento di retroversione, trazione verso l’alto e rotazione destra.

Disfunzioni torsionali in estensione

Come per le disfunzioni in flessione, possiamo dividere le tecniche di trattamento in strutturali, miotensive e funzionali.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE S/D IN POSIZIONE PRONA: TECNICA STRUTTURALE (Figura 7)

Il paziente è posizionato in decubito prono con l’arto inferiore sinistro in extrarotazione, in modo da aprire
la parte anteriore dell’articolazione sacroiliaca. Può essere utilizzato un cuneo, a livello della stessa SIAS, per ridurre relativamente la posteriorità della emibase sinistra e il capo ruotato verso destra.

L’operatore prende appoggio sulla emibase sinistra con il pisiforme, rinforzandolo con l’altra mano. Invita il paziente ad accentuare le fasi respiratorie e, alla fine di una espirazione (fase di massimo rilassamento dei tessuti), esercita un thrust in avanti e in direzione dell’AIL destro favorendone così la anteposizione.

Consigliamo di ripetere la manovra per 2-3 volte e alla fine rivalutare la correzione.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/S IN POSIZIONE PRONA: TECNICA STRUTTURALE

Il paziente è posizionato in decubito prono con l’arto inferiore destro in extrarotazione, un cuneo a livello della stessa SIAS e con il capo in rotazione sinistra.

L’operatore prende appoggio sulla emibase destra con il pisiforme, rinforzandolo con l’altra mano.

Invita il paziente ad accentuare le fasi respiratorie e, alla fine di una espirazione (fase di massimo rilassamento dei tessuti), esercita un movimento rapido in avanti e in direzione dell’AIL sinistro favorendone così la anteposizione.

Consigliamo di ripetere la manovra per 2-3 volte e alla fine rivalutare la correzione.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/S IN DECUBITO LATERALE: TECNICA STRUTTURALE (Figura 8)

Il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro. L’operatore mette in blocco il segmento superiore attraverso un movimento di trazione e rotazione destra fino a L5.

A questo punto porta in leggera estensione l’arto inferiore sinistro del paziente, esteso sul lettino, fino a portare in barriera il sacro; poi esercita, con il proprio corpo, una pressione sull’ala iliaca destra, per aprire l’articolazione sacroiliaca.

Con la mano destra fissa in rotazione destra il rachide, mentre con il pisiforme della mano sinistra prende contatto con l’emibase destra dove, alla fine di una espirazione, esercita un thrust in direzione anteriore.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE S/D IN DECUBITO LATERALE: TECNICA MIOTENSIVA (Figura 9)

Paziente in decubito laterale sinistro con ginocchio sinistro esteso e quello destro flesso.

L’operatore mette in blocco il segmento superiore con un movimento di trazione e rotazione destra fino a coinvolgere il sacro.

A questo punto porta il ginocchio destro in estensione fuori dal lettino, spingendolo verso il pavimento. Crea una sorta di equilibrio tra la rotazione destra del rachide e il sacro, con la mano destra a livello della spalla del paziente e l’adduzione dell’arto inferiore con la mano sinistra; quindi si chiede al soggetto una spinta verso l’alto opponendo resistenza.

Si ricercano 2-3 barriere motrici.

Alla fine si rivaluta.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/S IN DECUBITO LATERALE: TECNICA MIOTENSIVA

La manovra è identica alla precedente con il paziente in decubito laterale destro.

TRATTAMENTO DISFUNZIONE D/S IN POSIZIONE SEDUTA: TECNICA MIOTENSIVA (Figura 10)

Paziente in posizione seduta con ginocchia unite. Operatore seduto di fronte. Con la mano sinistra prende contatto con la SIAS destra del paziente e la mano sinistra si posiziona posteriormente a livello della SIPS sinistra.

Chiede al paziente un movimento di anteversione del bacino, mentre l’operatore con la mano sinistra impedisce il movimento dell’iliaco in rotazione anteriore, lasciando libero il sacro di andare in flessione, un movimento di rotazione sinistra e di trazione verso l’alto, facendo leva con gli arti superiori sulle spalle dell’operatore.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bienfait M. Basi elementari delle tecniche di terapia manuale e osteopatia. Editore Marrapese; 1994.
  2. Mitchell FL Jr. The muscle energy manual. East Lansing ,Michigan: Met press; 1995.
  3. Chila AG. AOA: Foundations of Osteopathic Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
  4. Cuolo F. Atlante di tecniche di energia muscolare. Padova: Piccin Editore; 2014.
  5. Greenman P. Principi di medicina manuale. Futura; 2001.

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