Valutazione e trattamento delle disfunzioni della corsa: case report (set-ott 2016)

DAVIDE NAPPO

Fisioterapista esperto in Biomeccanica. Specializzato in Disfunzioni del sistema di movimento e Terapia manuale
Docente di Condizionamento muscolare, CdL Fisioterapia, Università Bicocca di Milano – www.erunning.it

Il dolore al piede è un evento abbastanza frequente nei runner: le tendinopatie dell’achilleo e della fascia plantare sono sicuramente gli infortuni più diffusi in questo distretto; tuttavia possono presentarsi casi di pazienti con dolori difficili da valutare in termini funzionali e insidiosi da trattare.

CASO CLINICO

Un paziente di 35 anni, N.S., giunge alla nostra attenzione lamentando un dolore al piede destro che si acutizza con la corsa. Il sintomo è diffuso nella zona dorsale laterale del piede e, quando si aggrava, si espande fino a raggiungere l’intera articolazione della caviglia e a volte la zona plantare delle teste metatarsali.

Anamnesi

Il dolore è riconducibile ad un evento di circa un mese prima in cui, durante una corsa su sentieri, si è verificato un episodio distorsivo minore, che non ha comunque costretto il paziente ad interrompere l’uscita. Dopo un paio di giorni il dolore nella zona laterale del piede si è risolto spontaneamente e N.S. ha potuto riprendere la sua routine di 4 uscite settimanali. Dopo due settimane, durante un’uscita in piano, al decimo chilometro il dolore si è ripresentato e gradualmente sempre più forte, finché non è stato più possibile mantenere la corsa. Il piede è rimasto dolente in modo persistente e fastidioso fino a sera e il sintomo si accentuava anche solamente camminando. La mattina successiva il dolore era praticamente di nuovo sparito, ma il piede era “pesante” e poco mobile. Nei giorni successivi N.S. ha tentato nuovamente di uscire a correre, ma dopo un paio di chilometri si è più volte visto costretto a fermarsi; il dolore con il passare dei giorni è peggiorato lievemente in modo costante anche con le sole attività quotidiane.

Su indicazione medica, temendo la presenza di una microfrattura, il paziente aveva da pochi giorni effettuato una risonanza magnetica che aveva evidenziato un edema della spongiosa dell’osso cuboide e un modesto edema del muscolo quadrato della pianta, oltre ad alcuni versamenti delle ossa intertarsiche e una tendinopatia dei flessori delle dita. Il successivo consulto ortopedico, di due giorni precedente all’incontro con il fisioterapista, ha indicato la necessità di effettuare terapie fisiche al piede e riposo dall’attività sportiva per almeno un mese.

Al momento della valutazione iniziale fisioterapica, il paziente riferisce che i sintomi si acutizzano con camminate prolungate, con la flessione plantare contro resistenza o durante impatti anche lievi, tipo scendere le scale o saltelli accennati. N.S. non riferisce ulteriori traumi passati, né a carico di quel piede né altrove; di recente non ha incrementato in modo significativo i chilometri e non ha cambiato calzature poco prima o dopo l’insorgere dell’attuale problematica. È un impiegato, normopeso e il suo livello d’attività quotidiano è leggero.

Valutazione delle disfunzioni di movimento e dei pattern motori della corsa

I test più significativi che hanno costituito la base per il ragionamento clinico di valutazione e impostazione del trattamento sono stati i seguenti:

  • In equilibrio monopodalico il carico cade molto lateralmente e posteriormente sul piede, soprattutto a causa di un’abduzione relativa del tronco sull’anca verso destra. Tuttavia i muscoli abduttori di destra sono validi, mentre i rotatori esterni sono rigidi.
  • Il soggetto ha un buon controllo delle rotazioni del bacino e della lombare durante i movimenti degli arti inferiori.
  • I vasti del quadricipite sono bilateralmente ipotrofici, mentre i glutei e gli ischio-crurali sono forti e ben definiti (Fig. 1).
  • I muscoli peronieri del piede destro sono deboli e la loro attivazione durante il TMM viene sostituita da una contrazione importante del muscolo estensore delle dita.
  • Il tibiale anteriore di destra è iperattivo, perfino durante la flessione plantare contro resistenza.
  • I muscoli plantiflessori, flessori delle dita e intrinseci della pianta del piede di destra sono spenti, forse a causa del dolore, e non riescono a sollevare minimamente l’arco plantare in carico.
  • Lo schema motorio del mezzo squat è anca-dominante (Fig. 2) quello dell’affondo, invece, è buono, anche se la spinta del piede destro durante l’affondo sinistro è limitata dal dolore.
  • Saltelli e andature di corsa non sono possibili a causa del dolore.

Ragionamento clinico e diagnosi funzionale

Il paziente mostra sicuramente una disfunzione di movimento in supinazione del piede. Il dolore sta creando una generale imbalance della muscolatura intrinseca del piede, responsabile dell’ammortizzazione degli impatti. Il controllo dei movimenti trasversali del piede in carico è deficitario, sia a causa del movimento del tronco verso destra, sia a causa della debolezza dei muscoli peronei. Anche se non è stato possibile effettuare tutti i test, possiamo concludere che il pattern generale di ammortizzamento del paziente è scorretto e insufficiente come dimostrato dall’ipotrofia dei vasti e dallo schema anca-dominante del mezzo squat.

Il tempo di prognosi, scongiurata l’ipotesi di una frattura da stress, è breve (parzialmente in disaccordo con l’indicazione ortopedica), in quanto non vi sono stati episodi traumatici gravi e l’anamnesi suggerisce un quadro non severo, né irritabile in un paziente che, nonostante la situazione attuale, era stato in grado di correre per 10 km appena 2 settimane prima della nostra valutazione. Probabilmente la debolezza dei muscoli del piede è dovuta a un’inibizione a causa del dolore e della rigidità associata, quindi ci aspettiamo che non sia necessario il classico periodo di rinforzo di 8 settimane per normalizzare la funzione di questi muscoli. Di certo, durante il periodo di trattamento, deve essere mantenuto un programma di allenamento che non determini un decondizionamento generale, anche allo scopo di allenare correttamente nella sua globalità il pattern funzionale dell’ammortizzamento.

Piano di trattamento

In accordo con la prescrizione medica, allo scopo di trattare l’edema diffuso tra le articolazioni del piede, il paziente è stato istruito all’uso di un dispositivo portatile per ultrasuoni e ha potuto effettuare in autonomia 12 sedute giornaliere al proprio domicilio. È stato utilizzato un programma per edemi con impulsi al 50% in acqua.

La palpazione della parte laterale del piede ha evidenziato una fibrosi sintomatica del retinacolo laterale degli estensori, ma soprattutto delle guaine dei tendini estensore delle dita e dell’alluce, oltre ad una diffusa rigidità dei legamenti distali delle ossa metatarsali. È stato effettuato un trattamento di miofibrolisi di 10 minuti allo scopo di restituire il corretto grado di scorrimento a questi tessuti. Già dopo la prima seduta, il miglioramento dei sintomi sulla parte dorsale del piede è stato notevole e sono stati necessari solo altri due trattamenti nella settimana seguente per normalizzare la situazione.

Il paziente è inoltre stato istruito a effettuare un programma di esercizi per i flessori delle dita (esercizio 1), la muscolatura intrinseca del piede (esercizio 2) e infine i muscoli peronei (esercizio 3). L’idea di base è che, se questa muscolatura è deficitaria, essa non sia in grado di proteggere le articolazioni del piede dagli impatti.

Esercizio 1 – Rinforzo dei muscoli flessori delle dita (Fig. 3)

Paziente supino, effettuare il movimento di flessione delle dita fino a fine range e mantenere questa posizione durante la plantiflessione contro resistenza (elastico) del piede. Dosaggio: alto numero di ripetizioni, escursione massima possibile, velocità lenta, carico alto-massimale, 4-5 serie da 6 ripetizioni allo scopo di allenare la forza massima e la capacità tensiva. Progressione nelle sedute successive: mantenimento della posizione di fine range ad ogni ripetizione per alcuni secondi

Esercizio 2 – Rinforzo della muscolatura intrinseca del piede

Paziente in piedi nella posizione di un affondo appena accennato con piede destro avanti, portare il peso sopra il piede mentre si cerca di accentuare l’arco plantare, senza utilizzare la rotazione esterna dell’anca e mantenendo un corretto bilanciamento antero-posteriore del carico (non sovraccaricare avampiede). Dosaggio: alto numero di ripetizioni, escursione minima (quasi isometrico), carico medio senza comparsa di dolore, 4-5 serie da 60′′ allo scopo di allenare la forza resistente e la stabilità. Progressione nelle sedute successive: aumento del trasferimento del carico sul piede.

Esercizio 3 – Rinforzo dei muscoli peronei lungo e breve del piede (Fig. 4)

Paziente supino, effettuare il movimento di eversione del piede mantenendo una leggera plantiflessione per isolare i muscoli peronieri e limitare l’attivazione dei muscoli estensori delle dita. Utilizzo di una resistenza elastica. Dosaggio: alto numero di ripetizioni, escursione minima (quasi isometrico), carico medio-alto, 3-4 serie da 30-40′′ allo scopo di allenare la forza resistente e la stabilità. Progressione nelle sedute successive: aumento del tempo d’esercizio.

Esercizio di 1/2 squat (Fig. 5)

Dalla seconda seduta è stato possibile inserire un esercizio di ½ squat isolando la fase iniziale di movimento a carico di caviglia e ginocchio e ritorno, curando lo schema motorio senza enfasi sul carico. Nella settimana seguente è stato aumentato il carico funzionale di questo esercizio utilizzando un peso di 8 kg e aumentando l’escursione in discesa. Dosaggio: 3 serie di 12 ripetizioni, velocità lenta allo scopo di allenare la forza.

Ellittica

Allo scopo di mantenere una buona tonicità generale al paziente è stato suggerito di effettuare 3 volte a settimana sedute aerobiche di 20-25′ su ellittica mantenendo alta la cadenza e basso il carico per simulare l’azione di corsa senza impatti, curando la stabilità del tronco e minimizzando le deviazioni laterali (feedback visivo con l’ausilio di uno specchio). All’eventuale comparsa del dolore la seduta avrebbe dovuto essere interrotta immediatamente, eventualità che non si è mai verificata.

Risultati e discussione

Quindici giorni dopo il nostro primo incontro, il paziente ha riferito la scomparsa dei sintomi durante le attività quotidiane e si è trovato inconsapevolmente ad accennare una corsa giù per le scale. È stato concordato di riprendere la corsa a giorni alterni iniziando con 3′ e progredendo di 5′ ogni volta. Quattro settimane dopo l’inizio del trattamento, N.S. ha ripreso le sue 4 uscite settimanali, limitando di un 30% il volume totale rispetto ai suoi standard, per potersi concentrare efficacemente sulla corretta azione d’ammortizzamento e sul training specifico di esercizi impostato per essa, che viene tuttora effettuato a giorni alterni a quelli di corsa e che proseguirà con un ulteriore progressione di 6 settimane circa. Le sedute con l’ellittica sono state abbandonate alla ripresa della corsa ed è stato inserito un lavoro di pliometria bassa con salti bi- e monopodalici su trampolino elastico di 3 serie per 1′ due volte a settimana, concentrandosi sull’attivazione della muscolatura della pianta del piede e quindi su un atterraggio morbido da riproporre anche durante la corsa. L’obiettivo finale sarà quello di effettuare questi saltelli su superficie dura ad elevata cadenza e anche in combinazione a spostamenti antero-
posteriori o laterali, anche su piccoli dislivelli.

Conclusione

Da questo case report penso si possano trarre due importanti indicazioni.

  • La prima è che è sempre fondamentale ragionare e definire adeguatamente la soglia di tolleranza e di allenamento al carico del soggetto per proporre un trattamento efficace: se il dosaggio al carico è troppo basso, la progressione e i miglioramenti saranno lenti, ovviamente se il carico è troppo elevato si correrà il rischio di aumentare il danno. Nella maggioranza dei casi, la regola aurea di rispettare il dolore è la guida principale e non ci devono essere timori a proporre un esercizio, anche ad alto carico, se il paziente è in grado di eseguirlo correttamente senza il minimo sintomo: il dosaggio del carico nei pazienti sportivi, ma non solo, è tanto importante quanto la corretta esecuzione delle tecniche da parte del terapista o la scelta delle differenti tipologie d’esercizio.
  • La seconda osservazione riguarda il fatto che l’integrazione della corretta gestione delle alterazioni tissutali con l’individuazione e il trattamento precoce delle disfunzioni di movimento consentono di progredire molto rapidamente nel trattamento anche in caso di pazienti complessi. In particolare nei corridori, soggetti a cicli di carichi ripetitivi che tendono ad ipertrofizzare il collagene e a creare aderenze, è fondamentale capire se le condizioni dei tessuti, in particolare dei tendini e delle strutture passive, oltre ai fattori contribuenti muscolari, possono essere d’ostacolo alla correzione delle disfunzioni motorie riscontrate. L’impostazione di un corretto programma di esercizi risulta invece fondamentale per la progressione dei miglioramenti a medio lungo termine e soprattutto per prevenire ulteriori recidive, così frequenti nei casi in cui si tratta solo la fonte, ma non la causa dei sintomi.

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