Terapia manuale osteopatica (mag-giu 2016)

A cura di FRANCESCO RICCIARDI
Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Ho pensato di rendere questa rubrica un quaderno di terapia manuale osteopatica con l’obiettivo di fornire, per quanto possibile, degli strumenti di trattamento manuale da integrare nella propria attività lavorativa per i neofiti e fornire spunti di riflessione per coloro che invece già praticano la terapia manuale e l’osteopatia. Il tutto cercando di spiegare, in termini semplici, concetti a volte complicati iniziando da un mostro… sacro (F. Ricciardi).

Le disfunzioni sacrali: torsioni, unilaterali e in rotazione. Diagnosi

Disfunzioni sacrali in torsione

Le disfunzioni sacrali in torsione possono avvenire in flessione e in estensione. Le prime vengono denominate S/S, ovvero disfunzioni in cui la faccia anteriore del sacro ruota a sinistra su asse sinistro (S/S) e le seconde D/D in cui la faccia anteriore del sacro ruota a destra su asse destro.

Le disfunzioni in estensione sono invece denominate S/D e D/S. L’asse sul quale avvengono è definito obliquo e va dal braccio corto (superiore che da il nome all’asse) di un lato al braccio lungo dell’altro lato.

DISFUNZIONI SACRALI IN TORSIONE S/S (Fig. 1)

Il movimento lesionale delle disfunzioni S/S è spesso rappresentato da un movimento di flessione e rotazione sinistra del rachide lombosacrale, in cui la emibase sacrale destra si porta in basso e in avanti, mentre l’AIL sinistro in dietro e in alto. Tutta la diagnosi è proprio basata sul comportamento differenziale di questi due punti opposti di repere anatomici.

Test di posizione

In un sacro S/S abbiamo un sulcus più profondo a destra, poiché la emibase è in flessione anteriore, un AIL più posteriore a sinistra, il cui spostamento crea una maggiore tensione sul corrispondente legamento sacrotuberoso.

Test di mobilità

Il test di spinta, o spring test, è negativo, poiché la base sacrale può andare in flessione, mentre la spinta sull’AIL sinistro evidenzia una limitazione nel movimento di estensione della emibase destra. I test di mobilità in posizione seduta possono evidenziare il comportamento differenziale della emibase destra e dell’AIL sinistro nel movimento di flessione ed estensione (Fig. 2). L’operatore posizionato posteriormente prende contatto con i pollici sulle due emibasi sacrali e, in caso di disfunzione S/S, verifica una posizione di partenza anteriore della emibase destra che si riequilibra nella flessione; mentre nel movimento di estensione la emibase sinistra si porta in posteriorità, quella destra, invece, non ne segue il movimento. Quando vengono posizionati i pollici in sede AIL, si verifica una posizione di partenza posteriore dell’AIL sinistro rispetto al destro che si riequilibra in flessione, mentre nel movimento di estensione l’AIL destro si porta anteriormente e quello di sinistra non ne segue il movimento. È possibile, in mani esperte, valutare contemporaneamente il movimento di tutti e 4 i punti di repere (Fig. 3), evidenziando la limitazione in estensione dell’AIL sinistro e della emibase sacrale destra.

In una fase acuta, risulta impossibile eseguire questo test, poiché il paziente accusa dolore nell’esecuzione dei movimenti, per cui è possibile valutare la mobilità sacrale sfruttando il meccanismo respiratorio. Infatti, durante un’inspirazione, il sacro va in estensione, pertanto si potrà evidenziare la limitazione del movimento posteriore della emibase destra e del movimento anteriore dell’AIL sinistro.

DISFUNZIONI SACRALI IN TORSIONE D/D (Fig. 4)

Test di posizione

Nel caso di disfunzioni sacrali in torsione D/D sarà la emibase sinistra in flessione; per questo nei test di posizione si evidenzierà:

  • emibase sinistra più anteriore;
  • sulcus sinistro più profondo;
  • AIL destro posteriore;
  • legamento sacrotuberoso destro più teso.

Test di mobilità

  • Test di spinta sulla emibase sinistra negativo.
  • Test di spinta sull’AIL destro positivo.
  • Limitazione del movimento di posteriorizzazione della emibase sacrale sinistra nel movimento di estensione o di inspirazione.
  • Limitazione del movimento di anteriorizzazione dell’AIL destro nel movimento di estensione o di inspirazione.

DISFUNZIONI SACRALI IN TORSIONE D/S (Fig. 5)

Sono disfunzioni in estensione in cui la emibase destra si porta in posteriorità e l’AIL sinistro in posizione anteriore. Il movimento lesionale può essere rappresentato da un movimento di estensione e rotazione destra del rachide lombosacrale.

Test di posizione

La posizione posteriore della emibase destra determina un appiattimento del sulcus corrispondente rispetto al controlaterale. L’AIL sinistra risulta più anteriore rispetto al destro. Il legamento sacrotuberoso sinistro è deteso.

Test di mobilità

Questi test permettono di evidenziare i movimenti liberi e quelli limitati. Il test di spinta sulla emibase destra (posteriore) risulta positivo per la difficoltà di svolgere il movimento di flessione, così come sull’AIL sinistro per la limitazione del movimento di posteriorizzazione.

Si avrà inoltre una limitazione del movimento di anteriorizzazione della emibase destra e di posteriorizzazione dell’AIL sinistro nel test di flessione in posizione seduta o in espirazione (Fig. 6).

DISFUNZIONI SACRALI IN TORSIONE S/D (Fig. 7)

Test di posizione

Il movimento lesionale può essere rappresentato da un movimento di estensione e rotazione sinistra del rachide lombosacrale.

In questo caso la emibase sinistra va in posteriorità e l’AIL di destra in avanti; pertanto si avrà:

  • emibase sinistra più posteriore;
  • sulcus sinistro meno profondo;
  • AIL destro anteriore;
  • legamento sacrotuberoso destro deteso.

Test di mobilità

  • Test di spinta sulla emibase sinistra positivo
  • Test di spinta sull’AIL destro negativo
  • Limitazione del movimento di anteriorizzazione della emibase sacrale sinistra nel movimento di flessione o di espirazione.
  • Limitazione del movimento di posteriorizzazione dell’AIL destro nel movimento di flessione o di espirazione.

RIFLESSIONI SUL PERCORSO DIAGNOSTICO

Abbiamo sempre avuto forti dubbi sulla logica del percorso diagnostico di tali disfunzioni. Non avendo mai fatto alcuno studio scientifico, ci permettiamo solo di fare delle considerazione sapendo di “urtare” in qualche modo la sensibilità dei “filosofi dell’Osteopatia”.

La diagnosi di disfunzione sacrale in torsione è basata sulla presenza di un asse di movimento obliquo che rende opposti i movimenti tra una emibase di un lato e l’AIL del lato opposto. Pertanto in una disfunzione S/S la emibase destra è anteriore e l’AIL sinistro posteriore; abbiamo una limitazione nei movimenti in direzione opposta, mentre i movimenti della emibase sinistra e dell’AIL destro sono liberi.

I nostri dubbi sono proprio relativi a quest’ultima affermazione: come possono avere un movimento completo, quindi senza limitazioni, la emibase sinistra (quella dell’asse) e l’AIL destro, in un sacro che in realtà è atteggiato in latero-flessione destra e rotazione sinistra? Questi dubbi sono anche alimentati dal fatto che sui vari testi di Osteopatia non viene mai menzionato il comportamento della emibase e dell’AIL relativi all’asse ai test di mobilità. È chiaro quindi che, se questo comportamento non fosse proprio fisiologico, tutto il protocollo diagnostico delle disfunzioni sacrali in torsione verrebbe messo in crisi. In realtà nella pratica clinica troviamo situazioni in cui una emibase sacrale destra è anteriore e l’AIL sinistro opposto è posteriore, ma questo per un movimento di rotazione sinistra del sacro su un asse centrale condizionato sia da L5 che dagli iliaci, che porta in avanti la emibase destra e in dietro non solo l’AIL sinistro, ma anche la emibase sinistra; in questo caso avremmo una limitazione della rotazione sinistra sia in flessione che in estensione. Tutto questo perché riteniamo che nell’ambito del bacino siano i due iliaci e la colonna vertebrale a condizionare il sacro e non il contrario come si sostiene in ambito osteopatico.

Questi dubbi aumentano enormemente se consideriamo le disfunzioni unilaterali.

Disfunzioni unilaterali

Si distinguono in disfunzioni unilaterali in flessione e in estensione.

DISFUNZIONI UNILATERALI IN FLESSIONE

Le disfunzioni unilaterali in flessione sono caratterizzate da una posizione in flessione di un emisacro, per esempio in una unilaterale in flessione destra (Fig. 8) avremo la emibase destra in flessione (anteriore) con l’AIL destro in posteriorità, mentre la emibase e l’AIL di sinistra si muovono correttamente. Il contrario, ovviamente nel caso di una disfunzione sinistra.

Test di posizione

Emibase sacrale in avanti con solco sacroiliaco più profondo, AIL posteriore con maggiore tensione sul legamento sacrotuberoso.

Test di mobilità

Limitati i movimenti di estensione con la emibase sacrale in disfunzione che non va in posteriorità e l’AIL corrispondente non va in anteriorità.

DISFUNZIONI UNILATERALI IN ESTENSIONE

Nelle disfunzioni unilaterali in estensione (Fig. 9), invece, la emibase sarà posteriore e l’AIL omolaterale anteriore con legamento sacrotuberoso deteso. Il movimento limitato sarà quello in flessione.

RIFLESSIONI SUL PERCORSO DIAGNOSTICO

Se ciò fosse vero, dovremmo ammettere che i due emisacri possano avere un movimento diverso, autonomo, di conseguenza dovremmo dedurre che il sacro sia deformabile. Tutto ciò metterebbe in discussione le fondamenta della diagnosi di torsione che poggiano proprio sulla mobilità opposta tra una emibase di un lato e l’AIL opposto di un osso, il sacro, considerato come una struttura relativamente rigida. Per esempio nel caso di una torsione S/S abbiamo una emibase destra in avanti, ma non ci sarebbe alcuna certezza della posizione posteriore dell’AIL sinistro perché una retrazione del muscolo piriforme potrebbe portare in avanti quell’AIL, se si considera il sacro un osso. Le nostre vogliono essere solo delle riflessioni anche perché non ci sono evidenze scientifiche al riguardo.

Disfunzioni sacrali in rotazione e lateroflessione

Queste disfunzioni non sono descritte nei libri di Osteopatia e, come riferito nel numero precedente (Riabilitazione Oggi n.2/2016) non ne comprediamo il motivo. In realtà quando si parla di disfunzioni in torsione sacrale su un asse obliquo, il sacro è in una posizione di latero-flessione e rotazione, ma questo non esclude che possa compiere un movimento puro di rotazione su un asse verticale, così come un movimento di latero-flessione su un piano frontale.

La posizione del sacro in latero-flessione, a nostro avviso, è spesso associata a dismetria o ad alterazioni scoliotiche che certamente non possono essere definite disfunzioni osteopatiche. Nelle Figure 10 e 11 sono rappresentati due casi di dismetria pressoché sovrapponibili, di circa 1,5 cm: nel primo il sacro va in latero-flessione dal lato dell’arto corto, condizionato dagli iliaci; nel secondo la deviazione del rachide lombare dal lato opposto ne corregge in qualche modo l’inclinazione risultando quasi orizzontale.

Possiamo, invece, riscontrare due disfunzioni in rotazione, verso destra e verso sinistra.

DISFUNZIONE IN ROTAZIONE DESTRA

Il movimento lesionale spesso è rappresentato da un movimento di rotazione del rachide lombosacrale verso destra; in questa situazione la rotazione della colonna vertebrale fino a L5 trascina con sé il sacro e successivamente il bacino, che inevitabilmente “forza “ ulteriormente la rotazione sacrale. Poiché questo movimento del sacro è limitato, tale forzatura da parte del bacino può essere la causa della sua fissazione in quella posizione. Il sacro, dunque, sarà in rotazione destra su un asse verticale (D/V).

Test di posizione

  • L’emibase destra è più anteriore.
  • Sulcus sacroiliaco più profondo a destra.
  • AIL anteriore a destra.
  • Sulcus sacroiliaco meno profondo a sinistra.
  • AIL posteriore a sinistra.

Test di mobilità

Essendo il sacro in rotazione destra sia in flessione che in estensione, esso manterrà questa posizione. Pertanto in flessione si ha una limitazione del movimento posteriore dell’AIL destro e in estensione una limitazione del movimento di posteriorizzazione della emibase destra.

DISFUNZIONE IN ROTAZIONE SINISTRA (Fig. 12)

Il movimento lesionale spesso è rappresentato da un movimento di rotazione del rachide lombosacrale verso sinistra. Il sacro, dunque, sarà in rotazione sinistra su un asse verticale (S/V).

Test di posizione

  • L’emibase sinistra è più anteriore.
  • Sulcus sacroiliaco più profondo a sinistra.
  • AIL anteriore a sinistra.
  • Sulcus sacroiliaco meno profondo a destra.
  • AIL posteriore a destra.

Test di mobilità

Essendo il sacro in rotazione sinistra sia in flessione che in estensione, esso manterrà questa posizione. Pertanto in flessione si ha una limitazione del movimento posteriore dell’AIL sinistro e in estensione una limitazione del movimento di posteriorizzazione della emibase sinistra.

Conclusioni

Siamo consapevoli che quest’ultima teoria non ha una base scientifica, ma nasce esclusivamente dalla pratica clinica in cui abbiamo riscontriamo il quadro descritto. Siamo altresì convinti che il sacro rappresenti la base della colonna vertebrale e che, necessariamente sottoposto al carico biomeccanico, risulti spesso “incassato” tra gli iliaci che ne condizionano il movimento e di conseguenza le disfunzioni osteopatiche.

Nel prossimo numero parleremo del trattamento di tali disfunzioni dove, a nostro avviso, l’azione che spesso manca nelle classiche tecniche osteopatiche è quella di trazione verso l’alto, essenziale per “svincolare“ il sacro dalla morsa degli iliaci.

BIBLIOGRAFIA

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  6. Greenman P. Principi di medicina manuale. Futura; 2001.
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