Terapia manuale osteopatica (mar-apr 2016)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Ho pensato di rendere questa rubrica un quaderno di terapia manuale osteopatica con l’obiettivo di fornire, per quanto possibile, degli strumenti di trattamento manuale da integrare nella propria attività lavorativa per i neofiti e fornire spunti di riflessione per coloro che invece già praticano la terapia manuale e l’osteopatia. Il tutto cercando di spiegare, in termini semplici, concetti a volte complicati iniziando da un mostro… sacro (F. Ricciardi).

Le disfunzioni sacrali: flessione ed estensione bilaterale

Valutazione e trattamento

Il sacro rappresenta un argomento tanto dibattuto in terapia manuale e osteopatia, ma altrettanto poco conosciuto. Spesso viene considerato l’elemento centrale del bacino, che da solo può condizionare la posizione degli iliaci. Noi dubitiamo fortemente di questa affermazione.

Riteniamo che il sacro rappresenti la base della colonna vertebrale, e che sia collegato al cranio attraverso il sistema durale; quest’ultima connessione resta per noi l’elemento principale nella valutazione e nel trattamento delle disfunzioni sacrali.

Dal punto di visto anatomo-funzionale, possiamo dividere il sacro in due emibasi (destra e sinistra ) e un apice alle cui estremità abbiamo due angoli infero-
laterali o AIL.

Lateralmente, invece, abbiamo le due articolazioni o auricole sacrali formate da due bracci, corto e lungo, con cui si articolano con le omologhe dell’osso iliaco.

Dal punto di vista biomeccanico il sacro, insieme a L4-L5, rappresenta la sede su cui si esercita la massima forza di gravità, la quale poi – proprio passando per le due articolazioni sacroiliache – si divide tra i due arti. Ciò rende questa sede vulnerabile alle forze di compressione, spesso evidenziate con degenerazioni disco-somatiche.

L’equilibrio del sacro è garantito da un complesso sistema legamentoso e muscolare che lo rende solidale con gli iliaci. Gli studi di Vleeming [1] hanno evidenziato il meccanismo di self lockink, di autobloccaggio, mettendo in risalto la funzione dei legamenti sacrospinosi nel mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale del bacino, impedendo di fatto al sacro di sprofondare sotto l’azione della forza di gravità tra i due iliaci. Appare superfluo sottolineare che a tutto questo concorrono anche le forze muscolari. Questo complesso apparato legamentoso – rappresentato dai legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori, legamenti sacrospinosi, legamenti sacrotuberosi, legamenti ileolombari, legamento longitudinale anteriore e posteriore – è parte integrante del modello di stabilizzazione e mobilità del sacro e spesso il suo trattamento risolve molte disfunzioni sacrali.

Questo sistema garantisce le connessioni sia con l’iliaco che con la colonna vertebrale ma, essendo un sistema robusto, ne riduce anche le possibilità di movimento.

Movimenti del sacro

La quantità del movimento sacrale è alquanto ridotta. Se consideriamo il movimento a livello sacroiliaco i diversi studi dimostrano una certa variabilità. Per Lavignolle et al. [2] la mobilità del sacro è di 12° con una traslazione di 6°. Per Sturesson et al. [3] il movimento è di 1,6 mm mentre per Jacobs e Kissling [4] è di 1,78° nei maschi e 1,66° nelle donne.

Dobbiamo però distinguere questi, che sono dei micromovimenti, dai macromovimenti che si manifestano quando, per esempio, il soggetto compie un movimento di flessione anteriore in cui il sacro con gli iliaci ruota sulle teste femorali.

I micromovimenti sono essenziali proprio per la funzione di rendere solidali i movimenti del complesso ileosacrale. In realtà ci sono anche altri micromovimenti come quelli tra il sacro ed L5 : quando si compie un movimento di flessione anteriore vi è una fase in cui la flessione lombare determina una retroversione del bacino, che porta quindi L5 in avanti ed S1 indietro; questo movimento è reso possibile dal sistema disco-legamentoso (nucleo polposo-legamento longitudinale anteriore e posteriore) che ne limita lo scivolamento.

Ma quali sono i movimenti del sacro?

  • movimento di nutazione (flessione);
  • movimento di contronutazione (estensione);
  • movimenti di torsione;
  • movimenti in rapporto al sistema cranio-sacrale.

Il movimento di flesso-estensione avviene su un asse passante per S2; tuttavia la posizione esatta di questo asse è incerta come ripotato da Kapandji nel suo testo . Possiamo riassumere gli assi di rotazione del sacro (Fig. 1):

  • asse trasverso superiore (ATS) su cui avvengono i movimenti determinati dal meccanismo respiratorio primario;
  • asse trasverso medio (ATM) su sui avvengono i movimenti del sacro rispetto agli iliaci;
  • asse trasverso inferiore (ATI) su cui avvengono i movimenti dell’ileo rispetto al sacro.

In realtà, secondo alcuni, vi sarebbe anche un movimento di rotazione (AR). Tuttavia il sacro, come sostiene Bienfait [6], non può svolgere un movimento puro di rotazione e latero-flessione, ma un compromesso tra i due, ovvero una torsione su un asse obliquo. Questo movimento diventa importante durante le fasi del passo. Con l’appoggio monopodalico si crea una sorta di asse che va dal broccio corto dell’arto in carico, che si imbriglia sull’omologo iliaco, al braccio lungo dell’arto controlaterale, che risale nel tentativo di mantenere l’orizzontalità della base; ne deriva un asse obliquo, appunto, che potrà consentire un movimento di torsione verso il lato di appoggio o verso il lato opposto.

In realtà cosa fa realmente il sacro durante le fasi del passo non è dimostrato con certezza. Secondo Mitchell [7], durante la fase di appoggio destro nella fase di deambulazione, la faccia anteriore del sacro guarda a destra su un asse obliquo destro, per altri autori invece il sacro guarda verso sinistra (torsione sinistra su asse destro).

Il quesito di base è il seguente: durante la fase del passo, il sacro segue l’iliaco o va in direzione opposta? Noi riteniamo che il sacro, stretto tra i due iliaci, debba necessariamente seguirne i movimenti, per cui nella fase del passo anteriore destro, per esempio, l’emibase destra viene trascinata indietro dall’iliaco, mentre quella sinistra segue l’iliaco sinistro che va in rotazione anteriore.

Tuttavia pensiamo che vi sia anche un altro movimento del sacro, ovvero quello di rotazione pura. Questo è un movimento certamente molto limitato, ma a nostro avviso potrebbe spiegare alcune disfunzioni sacrali che si riscontrano nella pratica clinica. Quando il soggetto, in piedi, compie un movimento di rotazione, questa si trasmette fino a livello di L5 e da questa all’osso sacro e agli iliaci. Crediamo, invece, molto meno realistiche le disfunzioni unilaterali del sacro di cui parleremo in un prossimo articolo.

Disfunzioni sacrali

Le disfunzioni sacrali sono alterazioni del movimento del sacro rispetto all’iliaco e, come sempre in osteopatia, si definiscono in base al movimento libero.

Pertanto possiamo distinguere:

  • disfunzione in flessione bilaterale;
  • disfunzione in estensione bilaterale;
  • disfunzione in torsione : S/S-D/D-S/D-D/S;
  • disfunzione in flessione unilaterale;
  • disfunzione in estensione unilaterale.

Nella disfunzione sacrale in flessione bilaterale (Fig. 2), le due emibasi sacrali si troveranno in flessione, in avanti e in basso, mentre l’apice sacrale indietro e in basso (pensiamo che tale movimento sia in qualche modo condizionato dall’orientamento del lungo braccio). Il movimento libero, perciò, sarà quello di flessione, mentre quello limitato sarà l’estensione.

Nella disfunzione in estensione bilaterale (Fig. 3), invece, le due emibasi vanno indietro e l’apice in avanti, con il movimento di estensione libero e quello di flessione limitato.

È doveroso però fare una prima considerazione: poiché il movimento del sacro rispetto all’iliaco è di pochi millimetri e soprattutto poiché non esiste alcun testo che indichi quanto deve essere la limitazione del movimento per essere definita disfunzione, siamo in grado manualmente di percepire riduzioni anche minime di movimento?

Le disfunzioni in torsione, vero incubo degli studenti di osteopatia, sono disfunzioni che si sviluppano sull’asse obliquo destro (AOD) o sinistro (AOS).

Possono essere sia in flessione (S/S e D/D) che in estensione (S/D e D/S). Nella descrizione in sigle, la prima lettera indica la rotazione della faccia anteriore del sacro, la seconda lettera, invece, indica l’asse obliquo se destro o sinistro (riferimento della parte superiore dell’asse). Pertanto una disfunzione S/S indica un sacro ruotato a Sinistra su un asse Sinistro.

Disfunzioni unilaterali

Vengono descritte in osteopatia anche altre due disfunzioni: in flessione unilaterale (destra o sinistra) ed estensione unilaterale (destra o sinistra). In realtà nutriamo molti dubbi sulla loro reale esistenza.

Prendiamo per esempio una disfunzione in flessione unilaterale destra: in tal caso la emibase destra è in flessione, quindi in avanti, e l’AIL destro indietro, mentre la emibase sinistra e l’AIL sinistro si muovono correttamente. Se ciò è vero, dobbiamo ammettere che le due metà del sacro abbiano un movimento autonomo, ma in questo modo viene a crollare tutta la strategia diagnostica alla base delle disfunzioni in torsione, in cui si dà per certo che al movimento di una emibase corrisponda un movimento in direzione opposta dell’AIL controlaterale. Ritorneremo su questo argomento, con la premessa che alcune affermazioni in osteopatia non sono mai state dimostrate, ed è per questo che ci permettiamo di esprimere la nostra opinione.

Le disfunzioni in rotazione non sono descritte nei testi osteopatici; anche per questo non vi sono poi dei trattamenti specifici e questo ci sorprende notevolmente.

Quando il soggetto, in posizione eretta con carico bi- podalico, compie un movimento di rotazione destra o sinistra a partenza dal rachide, il sacro (base della colonna vertebrale) deve necessariamente seguirne la rotazione. Sappiamo che questo movimento è limitato, in quanto già in sede lombare si ha una rotazione di soli 5° per ciascun lato, ma l’orientamento delle faccette articolari di L5 ed S1 un po’ meno sagittale fa pensare che la rotazione non si possa fermare proprio su L5.

Inoltre, il sacro è incastrato tra due ossa (gli iliaci) che hanno un movimento relativamente ampio di rotazione sulle teste femorali; pertanto dovremmo ammettere che il sacro tra due segmenti anatomici (rachide lombare-iliaci) che possono ruotare, stia invece fermo.

Diagnosi delle disfunzioni in flessione ed estensione

Nelle disfunzioni in flessione ed estensione, i test diagnostici dovranno valutare la posizione delle emibasi sacrali e dell’apice sacrale ed esplorare il movimento limitato e quello libero .

TEST DI POSIZIONE

Hanno l’obiettivo di valutare la posizione spaziale del sacro e la tensione dei legamenti .

Con i pollici l’operatore valuterà la posizione degli AIL e base sacrale (Fig. 4). In questo caso, essendo una disfunzione bilaterale si troverà una base anteriore (in flessione) e gli AIL posteriori; tuttavia, non rilevando differenze tra destra e sinistra e non essendoci un termine di confronto assoluto, la posizione del sacro in flessione o in estensione può essere anche dettata da un atteggiamento posturale. Infatti, in caso di anteversione del bacino, il sacro sarà in flessione, ma non necessariamente in disfunzione; inoltre, tale atteggiamento dovrà prevedere una valutazione di tutte le catene miofasciali ed un lavoro di integrazione posturale.

Analogo discorso si può fare per la profondità del sulcus: maggiore nelle disfunzioni in flessione, ridotta in quelle in estensione, ma poco attendibile come elemento diagnostico, mancando un termine di paragone.

In caso di disfunzione bilaterale in flessione, la tensione dei legamenti sacro-tuberosi e sacro-spinosi possono orientare verso la diagnosi, poiché lo spostamento posteriore degli AIL provoca una distensione dei legamenti, specie i sacro-tuberosi, che si appalesa attraverso la palpazione .

TEST DI MOBILITÀ

In realtà, la diagnosi delle disfunzioni sacrali ricade tutta sulla capacità del terapeuta di interpretare i test di mobilità, poiché la posizione del sacro, di per sé, non indica per forza una disfunzione, ma può essere espressione di un atteggiamento posturale, ed in questo caso si muoverà correttamente sia in flessione che in estensione.

L’operatore con la mano prende contatto pieno con il sacro ed esercita una pressione al di sopra e al disotto dell’asse di rotazione sacrale (S2) . La spinta sull’apice esplora il movimento di estensione o contronutazione del sacro che risulterà limitato in caso di disfunzione in flessione, mentre la pressione esercitata sulla base valuta il movimento di flessione che risulterà limitato in caso di disfunzione in estensione.

A volte, nelle disfunzioni sacrali, può essere coinvolto anche il rachide lombare con un aumento di lordosi in caso di disfunzione in flessione e una diminuzione in caso di disfunzione in estensione; in questi casi lo spring test (spinta sulla sede lombo-sacrale) risulta negativo nel primo caso e positivo nel secondo, per la resistenza offerta dal segmento.

In queste disfunzioni, il soggetto lamenta dolore in sede lombo-sacrale, che si accentua nei movimenti limitati, spesso associato a un senso di pesantezza, di oppressione. La disfunzione in flessione bilaterale si riscontra con una certa frequenza in fase postpartum, poiché il movimento in flessione del sacro è essenziale per portare indietro l’apice sacrale, al fine di aumentare lo spazio dello stretto pelvico inferiore del piccolo bacino durante il parto.

Trattamento

Le tecniche di trattamento possono essere sia strutturali che miotensive.

TECNICHE STRUTTURALI

Disfunzione in flessione bilaterale (Fig. 5). Il paziente è in decubito prono con uno spessore sotto le cosce e gli arti inferiori in intrarotazione, al fine di aprire la parte posteriore dell’articolazione sacro-iliaca. L’operatore prende contatto con l’eminenza tenar e ipotenar della mano, a livello dell’apice sacrale al disotto dell’asse di rotazione; invita il paziente ad eseguire delle inspirazioni ed espirazioni seguendo con le mani il movimento del sacro; alla fine dell’inspirazione (fase che porta il sacro in estensione), induce un movimento rapido di thrust in direzione anteriore e superiore lungo l’asse del piccolo braccio.

Disfunzione in estensione (Fig. 6). Il paziente è in decubito prono, con i cunei sotto le SIAS. L’operatore porta gli arti inferiori in extrarotazione al fine di aprire la parte anteriore dell’articolazione sacro-iliaca. A questo punto, prende contatto con l’eminenza tenar e ipotenar della mano, a livello della base sacrale, al di sopra dell’asse di rotazione. Invita il paziente ad eseguire delle inspirazioni ed espirazioni e, alla fine dell’espirazione (fase che porta il sacro in flessione), induce un movimento rapido di thrust in direzione anteriore e inferiore, lungo l’asse del lungo braccio.

TECNICHE MIOTENSIVE

Abbiamo spiegato in altre occasioni la predilezione per le tecniche miotensive, proprio perché la disfunzione è spesso sostenuta da tensioni muscolari ed il nostro sistema funziona come un modello autoequilibrante (vedi numeri precedenti di Riabilitazione Oggi).

Disfunzione in flessione bilaterale (Fig.7). Il paziente è seduto con gli arti inferiori in rotazione interna. L’operatore con l’eminenza tenar e ipotenar della mano prende contatto con l’apice sacrale o con le dita (come in Fig. 8), con l’altra mano porta il rachide del soggetto in flessione, impedendo che il sacro segua il movimento.

A questo punto si chiede al soggetto una estensione del rachide, mentre l’operatore con la mano sul rachide ne impedisce il movimento. Si ripete per 3-4 volte, ricercando sempre una nuova barriera motrice in estensione del sacro.

Disfunzione in flessione bilaterale (Fig. 9). Il paziente è seduto con gli arti inferiori in rotazione interna. L’operatore, seduto di fronte, con le mani prende contatto con la parte posteriore degli iliaci ancorandosi alle SIPS.

Si chiede al paziente di fare un movimento di retroversione del bacino (movimento in clack) che porta il sacro in estensione, mentre l’operatore con le sue mani impedisce che i due iliaci seguano il movimento di retroversione. Si ripete per 3-4 volte, ricercando sempre una nuova barriera motrice, portando ulteriormente gli iliaci in anteversione rispetto al sacro.

Disfunzione in estensione bilaterale (Fig. 10). Il paziente è seduto con gli arti inferiori in rotazione esterna. L’operatore con l’eminenza tenar e ipotenar della mano prende contatto con la base sacrale, mentre con l’altra mano porta il rachide del soggetto in estensione impedendo che il sacro ne segua il movimento. A questo punto si chiede al soggetto una flessione del rachide che porta in retroversione il bacino, mentre l’operatore, con l’altra mano, impedisce il movimento del sacro. Si ripete per 3-4 volte, ricercando sempre una nuova barriera motrice in flessione del sacro.

Disfunzione in estensione bilaterale (Fig. 11). ll paziente è seduto con gli arti inferiori in rotazione esterna. L’operatore, seduto di fronte, con le mani prende contatto con la parte anteriore degli iliaci a livello delle SIAS. Si chiede al paziente di fare un movimento di antiversione (movimento in click) del bacino che porta il sacro in flessione, mentre l’operatore con le sue mani impedisce che i due iliaci ne seguano il movimento. Si ripete per 3-4 volte, ricercando sempre una nuova barriera motrice, portando ulteriormente il sacro in correzione.

Queste tecniche sicuramente più efficaci, a nostro avviso, di quelle strutturali, hanno però un limite, legato al fatto che non viene mai effettuato un movimento di traslazione in alto del sacro. Nella nostra esperienza clinica spesso ci troviamo di fronte a un sacro come “incassato” tra gli iliaci, spinto in basso dalla forza di gravità, per cui qualsiasi manovra dovrebbe prevedere una sorta di apertura delle articolazioni sacro-iliache ed una traslazione verso l’alto del sacro.

A tale scopo preferiamo utilizzare la manovra seguente: l’operatore, seduto di fronte al paziente (Fig. 12), si ancora con le mani alle SIPS e con gli avambracci a contatto con la parte laterale degli iliaci. Il soggetto compie un movimento di flessione del rachide durante la fase espiratoria; a questo punto esercita una estensione dei gomiti, spingendo contro le spalle dell’operatore e andando verso l’alto mantenendo il rachide cervicale in flessione, mentre il terapeuta esercita una forza di apertura delle sacro-iliache, spingendo con gli avambracci. In questo modo si crea una forza di spinta verso l’alto che traziona anche il sacro. Questa tecnica è applicabile sia in caso di disfunzione in flessione che in estensione bilaterale, e per questo viene da noi definita come “liberazione sacrale aspecifica”.

VARIANTI

Disfunzione in flessione bilaterale (Fig. 13). Il paziente è in decubito supino. L’operatore inserisce due spessori in sede posteriore a livello degli iliaci, lasciando libero il sacro; poi prende contatto con il palmo della mano con il sacro, portando il bacino in retroversione come in figura 13. I cunei impediscono agli iliaci di andare in posteriorità, mentre l’operatore con la mano porta il sacro in estensione. A questo punto si chiede al soggetto di spingere le ginocchia verso l’alto, mentre l’operatore oppone resistenza. Si ripete 3-4 volte ricercando sempre nuove barriere portando il sacro in estensione.

Disfunzione in estensione bilaterale. Il paziente è in decubito prono con gli arti inferiori in extrarotazione. L’operatore inserisce due spessori in sede anteriore degli iliaci a livello delle SIAS, prendendo contatto con il palmo della mano con la base sacrale. A questo punto, chiede al paziente un movimento di estensione del rachide lombare con anteversione del bacino, aiutandosi con i gomiti, che inevitabilmente porterà anche il sacro in flessione. L’operatore con la mano forzerà la correzione in flessione, mentre i cunei impediranno agli iliaci di andare in rotazione anteriore. Si ripete per 3-4 volte ricercando una nuova barriera.

Qualsiasi manovra si preferisca utilizzare, deve essere sempre preceduta dal trattamento miofasciale legamentoso e del pavimento pelvico.

Alla fine verranno dati al paziente gli esercizi di mantenimento che verranno presentati nei prossimi numeri di Riabilitazione Oggi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Vleeming A, Mooney V et al. Movement stability & low back pain. London: Churchill Livingstone; 1997
  2. Lavignolle B, Vital JM, Senegas J et al. An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joints in vivo. Anat Clin 1983;5:169-76.
  3. Sturesson B, Selvik G, Udén A. Movements of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 1989;14:162-5.
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  7. Mitchell FL Jr, Mitchell PKG. The muscle energy manual. East Lansing, Michigan: Met Press; 1995.
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