Terapia manuale osteopatica (gen-feb 2016)

a cura di FRANCESCO RICCIARDI

Medico Fisiatra – Esperto in Osteopatia (Bologna-Faenza-Ferrara) – Direttore Osteopathic IITM School (Bologna-Milano)
www.istitutoitalianoterapiamanuale.it – frari.doctor@alice.it

Nella prima parte di questo articolo, pubblicata sul n. 6/2015 di Riabilitazione Oggi, abbiamo descritto i meccanismi disfunzionali alla base della sindrome da conflitto, i test osteopatici che consentono di indirizzare verso una determinata patologia e gli esami strumentali per confermare il sospetto diagnostico e per valutare i danni istologici delle strutture anatomiche coinvolte. Proseguiamo qui la trattazione di questo argomento, ponendo l’enfasi sulle tecniche osteopatiche che consentono di trattare questo disturbo.

Disfunzione omerale e sindrome da conflitto

Terapia fisica

L’approccio terapeutico deve necessariamente tener conto della fase clinica in cui il paziente si reca alla nostra osservazione. A volte si osserva, in fase acuta, una diffusa dolorabilità alla spalla ed una grave difficoltà a compiere tutti i movimenti; in altri casi, invece, il dolore si manifesta classicamente al di sopra dei 90° di abduzione, nella posizione di maggiore conflitto sottoacromiale. Per questo è indispensabile avere strumenti terapeutici adeguati alla fase clinica. La terapia fisica risulta molto utile in quelle situazioni in cui la sintomatologia dolorosa rende impossibile la terapia manuale

La diatermia rappresenta un valido strumento terapeutico per ridurre la fase dolorosa, avendo un’azione sul connettivo. È una metodica che si integra molto bene con la terapia manuale in genere però, essendo oggi di larga diffusione, riteniamo che non tutte le apparecchiature producano gli stessi risultati. Altro punto su cui dissentiamo, rispetto alle indicazioni di molti rappresentanti, è la frequenza di trattamento che, a nostro avviso, solo raramente deve superare le due sedute settimanali.

Il laser può essere efficace, purchè sia ad alta potenza e focalizzato su precisi punti dolorosi: occorre quindi abilità manuale nella loro identificazione.

Anche le onde d’urto vengono a volte utilizzate, soprattutto quando la sindrome di impingement è associata a calcificazione del tendine del sovraspinoso. Riteniamo il suo uso metodologicamente non corretto poiché, se l’obiettivo è “sciogliere” le calcificazioni come spesso si sente dire, è opportuno ricordare che il connettivo ha i suoi tempi e “sciogliere” può voler dire indebolire il tendine; se, invece, l’obiettivo è la diminuzione o la scomparsa del dolore, ci sono mezzi altrettanto efficaci e sicuramente più economici. Solo in rari casi, allo scopo di ridurre la fase dolorosa, ricorriamo a mesoterapia localizzata su alcuni punti particolari del complesso spalla con una o al massimo tre sedute.

Non è il nostro approccio primario l’uso delle infiltrazioni; riteniamo che siano comunque delle “aggressioni articolari” da usare solo quando il trattamento conservativo non abbia dato i risultati sperati.

Il fine di tutte queste terapie deve essere solo quello di ridurre la sintomatologia dolorosa per iniziare il lavoro manuale.

Trattamento manuale

L’approccio manuale può essere di diverso tipo: non esiste a priori una metodica migliore di un’altra, è il terapeuta che la rende tale.

L’osteopatia cura la causa non il sintomo, mira ad individuare e trattare la disfunzione articolare e miofasciale che è alla base del malfunzionament, per ripristinare la corretta biomeccanica, ma i suoi limiti si rendono evidenti proprio in articolazioni come la spalla, un’enartrosi dove l’equilibrio muscolare è di primaria importanza. Infatti, non basta risolvere la disfunzione, ma è necessario un adeguato esercizio di stabilizzazione muscolare per mantenere il risultato terapeutico raggiunto.

Questo è ciò che cerchiamo di proporre con la terapia manuale osteopatica. ovvero l’integrazione tra le tecniche osteopatiche di correzione e le tecniche, per così dire, fisioterapiche di esercizio equilibrante.

L’osteopatia ha avuto il grande merito di analizzare il corpo nella sua globalità, ma non è questa una sua prerogativa esclusiva. Anche lo studio delle catene muscolari ci porta ad individuare le relazioni funzionali della spalla con il resto del corpo ed il lavoro di rieducazione posturale ne rappresenta una delle espressioni terapeutiche.

Quello che invece, differenzia l’osteopatia dalla terapia manuale, è l’aver individuato le relazioni che i distretti articolari, come la spalla, possono avere con il sistema fasciale viscerale o craniale; a volte, infatti, un dolore alla spalla destra può essere causato da una disfunzione epato-diaframmatica.

Indipendentemente dal tipo di approccio manuale, la capacità del terapeuta deve essere quella di adeguare le tecniche al paziente, in un programma progressivo, e alla fine fornire uno strumento di mantenimento senza fermarsi alla sola scomparsa del sintomo.

Tecniche di trattamento

Nella prima parte dell’articolo (cfr. Riabilitazione Oggi n. 6/2015), abbiamo analizzato i test di posizione e di mobilità alla base della diagnosi di disfunzione; tuttavia, è opportuno sottolineare che la fase di valutazione
e quella di trattamento sono consecutive, ovvero nel momento in cui si trova la disfunzione si procede al trattamento.

L’approccio iniziale consiste nella correzione delle limitazioni dei micromovimenti, attraverso un continuo ricentraggio della testa omerale all’inizio del movimento articolare.

A tal fine, come si vede nella Figura 1, l’operatore che si trova alle spalle del paziente prende contatto con la parte anteriore della testa omerale con le dita e con il pollice stabilizza la scapola (medesima presa dell’horizontal test); chiede al soggetto di abdurre il braccio mentre esercita una spinta posteriore della testa omerale ed anteriore della scapola. L’operatore con questa presa guida il continuo centramento omerale impedendo il movimento di traslazione anteriore e invita il soggetto a rilassarsi quando la testa omerale sfugge al suo controllo. Questa è una fase molto delicata, perché è importante dare all’articolazione il corretto engramma al funzionamento proprio nella fase iniziale del movimento.

In caso di testa omerale in intrarotazione, si potranno utilizzare delle varianti dove l’operatore raggiunge la barriera motrice in extrarotazione, favorendola nel movimento di abduzione. Questa manovra può essere effettuata sia in posizione seduta che in decubito laterale, come illustrato nella Figura 2.

Sempre in fase acuta, un’altra manovra utile è quella in cui l’operatore attua un movimento di decoaptazione spingendo l’estremo distale dell’omero verso il basso e in direzione anteriore; poi invita il paziente ad un movimento di estensione contro resistenza, allo scopo di favorire l‘abbassamento e la retroposizione della testa omerale (Fig. 3).

È sorprendente rilevare, a volte, come la correzione di questi micromovimenti determini un miglioramento del macromovimento di abduzione, perché spesso è proprio la posizione di partenza che condiziona il conflitto ed è quindi il dolore che limita il movimento. Successivamente, si prosegue con tecniche più aggressive che hanno l’obiettivo di favorire il corretto riposizionamento della testa omerale. Come riferito nella prima parte dell’articolo, la disfunzione osteopatica più frequente è data dalla testa omerale anteriore e superiore. Pertanto con il paziente in posizione supina si procede con un manovra “a manovella“, in cui si susseguono i movimenti di trazione e flessione, mentre con la mano cefalica l’operatore facilita la retroposizione (Fig. 4).

Quindi si passa a tecniche miotensive di correzione, che spesso vengono utilizzate solo con l’azione muscolare; noi riteniamo, e questo vale per tutti i distretti corporei, che sia necessario associarle sempre alla correzione articolare.

Nel caso di correzione della disfunzione omerale anteriore si procede come descritto in Figura 5.

L’operatore esercita un’azione di decoaptazione della testa omerale con il soggetto a gomito esteso; quindi con la mano cefalica spinge la testa omerale in posteriorità; a questo punto porta il gomito in flessione e invita il paziente a spingere l’avambraccio verso l’esterno. La fase di contrazione dura 5-7 secondi e poi, nella fase di rilassamento, si ricerca una nuova barriera motrice. Tale manovra viene ripetuta per 3-4 volte.

La contrazione dei muscoli extrarotatori (correttori di disfunzione) favorisce la retroposizione della testa omerale. A questo punto si continua con l’allungamento dei muscoli fissatori di lesione, ovvero gli intrarotatori (Fig. 6).

Anche in questo caso è indispensabile l’azione di decoaptazione con la mano caudale e quella di retroposizione con la mano cefalica; varierà solo la fase finale in cui l’operatore ricerca la barriera muscolare in extrarotazione e richiede al paziente una contrazione in intrarotazione.

Si prosegue poi con la correzione della disfunzione in superiorità attraverso l’azione correttrice dei muscoli adduttori. Come si vede nella Figura 7, l’operatore favorisce la decoaptazione, mentre con la mano cefalica facilita la retroposizione e l’abbassamento della testa omerale; a questo punto si raggiunge la barriera motrice in abduzione e si invita il paziente ad attivare i muscoli adduttori. Nei casi in cui la barriera in abduzione risulti molto limitata, è possibile associare tecniche di inibizione connettivali o tecniche fasciali soprattutto sulla fascia posteriore del grande pettorale e quella anteriore del piccolo pettorale (cfr. riquadro Fig. 7).

Quando la limitazione articolare risulta importante, è possibile che le restrizioni connettivali rappresentino la causa di disfunzione articolare; pertanto si utilizzeranno tecniche profonde sia sulle fasce anteriori che su quelle posteriori, in modo particolare sul piccolo e grande rotondo, e tecniche connettivali sulla componente capsulare posteriore dell’articolazione spesso responsabile della “spinta” anteriore della testa omerale.

Il programma terapeutico procede con il lavoro sulle catene muscolari di collegamento con il distretto scapolo-omerale. Con il paziente in posizione prona, si porta in flessione il ginocchio opposto alla spalla in disfunzione, richiedendo al soggetto la contrazione degli estensori del ginocchio e flessori d’anca, per favorire in tal modo l’allungamento del muscolo retto femorale e ileopsoas (Fig. 8). È necessario che l’operatore ricerchi sempre nuove barriere rispettando la soglia del dolore. In caso di gravi retrazioni miofasciali, noi preferiamo utilizzare tecniche passive. Dopo aver lavorato anche sulla catena pettoro-brachiale, si può arrivare a mettere in “detensionamento” tutta la catena crociata anteriore come illustrato nella Figura 9.

Il lavoro in sede distale diventa indispensabile quando il dolore localizzato rende impossibile l’approccio manuale diretto. Nei casi, invece di diagnosi di testa omerale anteriore e con scapola bassa, proseguiamo il trattamento anche sulla catena laterale e anteriore omolaterale, poichè riteniamo che la catena statica possa essere causa di fissazione disfunzionale, integrandolo con tecniche sull’emidiaframma (Fig. 10) e sul muscolo succlavio.

Alla fine della seduta, applichiamo un tape, con l’intento di dare lo stimolo posturale corretto, soprattutto omero-scapolo-toracico (Fig. 11).

Con una notevole frequenza, oltre alla retrazione di tutta la catena muscolare crociata anteriore, in questi pazienti si rileva un deficit del muscolo trapezio inferiore. Questo muscolo, a nostro avviso, riveste un ruolo essenziale nel movimento scapolare, avendo un’azione eccentrica nell’attivazione della catena crociata anteriore, e concentrica nell’attivazione della catena di torsione posteriore. Questo compito crea spesso, come avviene in altri distretti, una “confusione” funzionale che si traduce in deficit.

La mancata azione di stabilizzazione della scapola provoca inevitabilmente il suo basculamento antero-laterale, che porta ad un’ulteriore retrazione miofasciale pettorale per adattamento. Quindi preferiamo applicare il tape solo lungo la direzione delle fibre del muscolo dalla scapola alla sede dorso-costale.

Le tecniche strutturali sulla testa omerale sono, a nostro avviso, meno applicabili su un’enartrosi come la spalla, soprattutto per l’importanza dell’azione muscolare nell’equilibrio dinamico articolare.

L’obiettivo del trattamento manuale è quello di favorire il posizionamento posteriore e inferiore della testa omerale, ma correggere la disfunzione non significa mantenere il risultato terapeutico; per questo cerchiamo di sensibilizzare il paziente sulla necessità di svolgere un programma di esercizi mirati per stabilizzare l’equilibrio muscolare.

Gli esercizi devono mirare al riequilibrio tra la corda miofasciale anteriore in retrazione e la corda miofasciale posteriore in distensione eccentrica.

Il programma prevede:

  • allungamento della catena pettoro-brachiale con arto superiore sullo stesso piano scapolare;
  • allungamento dei muscoli intrarotatori;
  • allungamento di tutta la catena miofasciale criociata anteriore;
  • allungamento della capsula posteriore articolare;
  • rinforzo con elastici del trapezio inferiore;
  • rinforzo con elastici dei muscoli extrarotatori

Le modalità di esecuzione degli esercizi possono essere diverse, perchè ogni terapeuta può avere delle preferenze, ma è importante la fase in cui introdurli: infatti il rinforzo posteriore deve iniziare solo dopo aver migliorato l’elasticità della corda anteriore, tranne nei casi in cui l’anteposizione scapolo-omerale è legata ad un deficit muscolare posteriore e non alla retrazione anteriore.

In ogni caso l’esercizio deve essere sempre adattato al soggetto e finalizzato all’obiettivo che il terapeuta si propone, che consiste nel mantenimento della correzione della disfunzione riscontrata. Solo quando il quadro clinico si è risolto completamente, si possono consigliare esercizi globali della spalla, con l’intento di mantenere il giusto equilibrio funzionale, senza dimenticare che alcuni muscoli sono maggiormente sottoposti a stress anche in rapporto all’attività lavorativa e ricreativa svolta dal paziente.

BIBLIOGRAFIA

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