Running injuries: aggiornamenti dagli USA (marzo-aprile 2016)

DAVIDE NAPPO

Fisioterapista esperto in Biomeccanica. Specializzato in Disfunzioni del sistema di movimento e Terapia manuale
Docente di Condizionamento muscolare, CdL Fisioterapia, Università Bicocca di Milano – www.erunning.it

Il marzo scorso ho avuto la fortuna di essere invitato, insieme ad altri colleghi italiani del Gruppo DSM, al Retreat della Washington University di St. Louis, una delle più prestigiose università degli USA per quanto riguarda la fisioterapia. Il congresso è organizzato ogni anno in forma privata e prevede un tema principale a cui poi si aggiungono interventi e update in base alle nuove ricerche che vengono condotte oltre agli interessi specifici dei personaggi presenti. Shirley Sahrmann invita personalmente i partecipanti e quest’anno, dato che il tema principale era proprio la corsa, è toccato anche a me un intervento come relatore.

Partecipare a un congresso di alto livello è sempre un’opportunità di accrescere le proprie competenze e conoscere grandi personaggi; se poi vieni invitato a intervenire anche con una relazione per illustrare la tua esperienza clinica su un dato argomento, l’evento diventa ancora più importante e stimolante.

Ospite principale sul tema della corsa è stata Irene Davis, Direttrice dello Spaulding National Running Center (SNRC), che ha illustrato i risultati delle molte ricerche da lei condotte nei laboratori del suo centro per cercare di rispondere ai quesiti che vengono posti quotidianamente dalla clinica per il trattamento di moltissimi runner. Dopo aver ricordato che la corsa è la più naturale forma d’esercizio, ha tenuto a precisare che gli allineamenti scorretti e le anormalità nelle strategie di carico sono gli indicatori globali d’infortunio più rilevanti per la pratica clinica.

Negli USA più di 20 milioni di americani corrono e più del 79% si infortuna almeno una volta all’anno, con un tasso di recidive del 46% [1]. Come già sappiamo, la maggior parte delle lesioni tissutali colpisce il ginocchio, poi la caviglia, il piede, la tibia, la coscia, l’anca e la schiena in quest’ordine d’incidenza [1]. Diversi studi hanno evidenziato come le cause degli infortuni siano multifattoriali: l’infortunio si verifica quando si supera la soglia di tolleranza al carico che dipende dalle caratteristiche fisiche del soggetto, dalla meccanica del gesto e dal dosaggio dell’esercizio [2]. Ovviamente, come fisioterapisti siamo interessati al secondo fattore, in quanto il primo è spesso poco modificabile, mentre il terzo è di competenza dell’allenatore, con il quale il fisioterapista dovrebbe comunque collaborare quando possibile.

I cinque tipi d’infortunio più comuni nei runner sono nell’ordine [2]:

  • il dolore patello-femorale (PFP);
  • la sindrome della bandeletta ileo-tibiale (BIT);
  • la fascite plantare;
  • la lesione meniscale;
  • la frattura da stress tibiale.

Per quanto riguarda il PFP, che ha un’incidenza doppia nelle donne rispetto agli uomini, la ricercatrice I. Davis ha mostrato dati che indicano come esso sia correlato a un’aumentata adduzione/rotazione interna del femore e a un valgismo funzionale, riscontro anch’esso molto più comune nelle donne [3-4]. Lo stesso tipo d’infortunio al ginocchio si verifica anche negli uomini, nei quali tuttavia è più comune un allineamento e uno stress in varo sul ginocchio. In pratica, a un sintomo descritto in modo identico corrispondono almeno due disfunzioni differenti e altrettanti meccanismi di aumentato stress sull’articolazione femoro-rotulea: uno scivolamento con compressione laterale nelle donne, mentre negli uomini si ipotizza un tilt rotuleo che provoca una compressione mediale.

Un altro lavoro ha mostrato che le donne con PFP sono più deboli per quanto riguarda la performance del “core”, ma soprattutto dei rotatori esterni e degli abduttori d’anca [5] e questo può sicuramente essere un fattore chiave per correggere la problematica. Per quanto riguarda gli uomini, invece, il PFP è maggiormente associato a una caduta del bacino durante l’appoggio che aumenta lo stress sulla rotula e sul femore tramite la BIT [6]. Proprio la sindrome della BIT è il secondo infortunio più comune nei runner dopo il PFP e allo stesso modo ha un’incidenza doppia nelle donne rispetto agli uomini. L’ipotesi di una compressione di questo tessuto contro il condilo laterale è ritenuta ancora valida, ma ci sono probabilmente altri meccanismi che possono causare il problema. In uno studio condotto con l’analisi 3D del movimento è stato possibile verificare che è un’eccessiva rotazione interna della tibia rispetto al femore, associata a un’adduzione del femore o a una caduta del bacino, a determinare lo stress anomalo sulla parte distale della BIT [7]. Molti dei soggetti studiati presentavano, inoltre, anche un cross-over pattern, tendevano cioè a correre su una linea o addirittura a incrociare la linea degli appoggi rispetto a quella di progressione della corsa, cosa che comportava sicuramente un maggiore stiramento delle strutture laterali della coscia.

La stessa eccessiva adduzione a livello dell’anca è stata riscontrata anche in soggetti che avevano subito una frattura da stress alla tibia [8] e quindi, anche in questo caso, c’è stata l’occasione di sottolineare quanto sia fondamentale una valutazione globale di tutte le catene cinetiche dell’arto inferiore per comprendere la causa del problema. A livello generale, un fattore da tenere in considerazione secondo I. Davis è che tutti gli studi sono condotti su soggetti che corrono in uno stato di relativa freschezza: se si è riusciti a evidenziare delle differenze in queste condizioni tra sani e infortunati, probabilmente quando il runner è affaticato l’ampiezza delle disfunzioni aumenta ancora di più, così come le anormalità del carico. Proprio su queste ultime, altri studi hanno potuto dimostrare come ci siano grandi differenze tra le diverse strategie di strike, cioè di presa di contatto del piede al terreno. Il 90% dei runner appoggia con il tallone, l’1% con l’avampiede e circa il 10% con il mediopiede. I soggetti che hanno subito fratture da stress alla tibia o che soffrono di fasciopatie plantari mostrano un impatto più violento con il terreno e uno shock tibiale che può danneggiare l’osso [9]: questo tipo di problematica è maggiormente associata a un heel strike pattern, cioè ad una presa di contatto con il tallone. Sembrerebbe dunque che la strategia di ammortizzamento in generale che determina l’accelerazione alla quale sono sottoposti i diversi segmenti dell’arto inferiore e soprattutto la funzionalità dell’arco plantare siano più importanti del picco di carico durante la fase d’appoggio nel determinare le lesioni [10].

Un altro intervento molto interessante è stato quello incentrato sul ruolo del piede nella corsa, che ha ricordato il famoso articolo di Liebermann su Nature nel 2004 [11]: in questo lavoro, gli Autori sottolineavano come l’utilizzo di calzature troppo ammortizzate e rigide, diffuse tra i runner dagli anni Ottanta al 2000, ha di fatto condizionato e impoverito la performance naturale del piede con un conseguente sovraccarico di altri distretti. Oggi molti ricercatori, trainer e fisioterapisti sostengono questa visione “minimalista” prescrivendo l’utilizzo di calzature poco ammortizzate, molto flessibili, con drop zero, nessun supporto plantare e senza intersuola per riallenare il piede a lavorare in modo più “naturale”.

I. Davis condivide questa teoria e l’ha ben sintetizzata nell’esclamazione «We’re not running the way we were designed to run», sottolineando la necessità di un’adeguata performance dei muscoli dell’arto inferiore, specialmente del piede appunto, come requisito per poter correre in modo corretto. Diversi studi, infatti, sembrano mostrare che una calzatura più ammortizzata o protettiva non sia sempre efficace nella prevenzione generica degli infortuni all’arto inferiore poiché, pur riducendo il carico sul piede [13-14], non corregge le disfunzioni meccaniche dell’arto inferiore, ad esempio dell’anca o del ginocchio [16]. Altri studi, invece, mostrano che le calzature con tecnologie di motion control possono ridurre la rotazione tibiale ottimizzando quindi l’allineamento del ginocchio [17]. Al contrario, sembrerebbe che con una calzatura minimalista i soggetti tendano a ottimizzare automaticamente alcuni parametri del passo di corsa [12], come la cadenza e il vertical loading rate che, come abbiamo visto, sono associati a problematiche d’infortunio, anche se questi risultati non sono confermati e alcuni studi mostrano nessun cambiamento o addirittura un adattamento negativo [18-19].

Le scarpe, quindi, contano molto, e gli studi ci dicono che la corsa può essere molto influenzata dalla calzatura [15], ma il dibattito è ancora aperto e le risposte non sono sempre chiare. Di sicuro, il trend che poneva nel piede il focus principale dell’attenzione per la correzione delle problematiche d’infortunio legato alla corsa sta cambiando e ora l’analisi è molto più globale sull’arto inferiore con una grande attenzione rivolta all’anca e alla sua influenza sui distretti vicini [20]. Inoltre, ancora non è chiaro se i corridori scelgono un certo tipo di calzatura selezionando quella che a loro sembra la migliore in termini di comfort o di ottimizzazione del gesto; da ultimo, non sappiamo se i risultati di questi studi, molto spesso condotti su runner amatoriali di basso livello prestativo e modesto volume d’allenamento, possano essere trasferiti anche a runner agonisti con performance superiori.

Sempre in tema d’infortuni, alcuni fisioterapisti esperti delle Disfunzioni di Movimento della Washington University, quali Ryan DeGeeter, Judy Gelber e Gregory Holtzman, hanno definito i principali motivi per cui un corridore si infortuna: nei soggetti che iniziano a correre sono determinanti il livello di preparazione fisica, l’intensità scelta per iniziare, la progressione del carico e le disfunzioni di movimento non riconosciute; diversamente, in un corridore “esperto”, i fattori chiave da considerare sono le variazioni nel programma d’allenamento in termini di velocità, distanza, frequenza delle sedute, ma anche il cambio di calzature così come le disfunzioni di movimento non riconosciute e la scarsa efficienza biomeccanica che con l’incremento dell’allenamento porta a sovraccarichi distrettuali. Ancora in tema di valutazione del rischio d’infortunio è stato sottolineato come le attività della vita quotidiana abbiano un impatto importante sul gesto della corsa, determinando adattamenti che possono essere sfavorevoli al gesto richiesto, come passare diverso tempo in posizione seduta o sviluppare un’eccessiva flessibilità dei muscoli addominali rispetto ai flessori delle anche. In ogni caso la loro opinione è che, per correggere le disfunzioni legate alla corsa, occorre una valutazione individuale ed esercizi o feedback specifici per correggere le problematiche individuate agendo sulla causa e non solo sulla fonte dei sintomi, così come sulle modalità d’allenamento dei soggetti e ovviamente, come già ricordato, sull’utilizzo di calzature adatte.

Il mio intervento ha riguardato la presentazione del modello di valutazione funzionale presentato nello scorso numero di Riabilitazione Oggi. La descrizione dei pattern di caduta, swing, trazione e ammortizzamento ha suscitato grande interesse, così come la proposta di un esame sistematico attraverso una batteria di test specifici per l’individuazione della disfunzione più importante. In particolare è stato molto apprezzato il fatto che si trattasse di un approccio kinesiopatologico, che partiva cioè dal movimento per spiegare la causa delle lesioni tissutali, così come la sua velocità d’applicazione e la sua facilità d’integrazione con altri modelli d’osservazione. Inoltre hanno suscitato grande approvazione la semplicità, tale da poter essere utilizzato come modello da spiegare ai pazienti, e la possibilità di essere immediatamente applicato al retraining specifico. L’aver ricevuto così tanti commenti positivi e osservazioni costruttive da parte di fisioterapisti anche molto esperti è stato un grande stimolo per continuare a lavorare in questa direzione e ancora meglio, ma anche una conferma del buon lavoro svolto finora su questi temi che di fatto costituiscono il focus dei Workshop e dei Corsi erunning.

BIBLIOGRAFIA

  1. Van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M et al. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med 2007 Aug;41(8):469-80.
  2. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB et al. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002 Apr;36(2):95-101.
  3. Willson J, Davis I. Lower extremity mechanics of females with and without patellofemoral pain across activities with progressively greater task demands. Clin Biomech 2008 Feb;23(2):203-11.
  4. Willson JD, Davis IS. Utility of the frontal plane projection angle in females with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Oct;38(10):606-15.
  5. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD et al. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc 2004 Jun;36(6):926-34.
  6. Willy RW1, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clin Biomech. 2012 Dec;27(10):1045-51.
  7. Noehren B1, Davis I, Hamill J. ASB clinical biomechanics award winner 2006 prospective study of the biomechanical factors associated with iliotibial band syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007 Nov;22(9):951-6.
  8. Milner CE, Hamill J, Davis IS. Distinct hip and rearfoot kinematics in female runners with a history of tibial stress fracture. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Feb;40(2):59-66.
  9. Milner CE, Ferber R, Pollard CD et al. Biomechanical factors associated with tibial stress fracture in female runners. Med Sci Sports Exerc 2006 Feb;38(2):323-8.
  10. Pohl MB, Hamill J, Davis IS. Biomechanical and anatomic factors associated with a history of plantar fasciitis in female runners. Clin J Sport Med 2009 Sep;19(5):372-6.
  11. Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature 2004 Nov;432:345-52.
  12. Lohman EB 3rd, Balan Sackiriyas KS, Swen RW. A comparison of the spatiotemporal parameters, kinematics, and biomechanics between shod, unshod, and minimally supported running as compared to walking. Phys Ther Sport 2011 Nov;12(4):151-63.
  13. Wegener C, Burns J, Penkala S. Effect of neutral-cushioned running shoes on plantar pressure loading and comfort in athletes with cavus feet: a crossover randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008 Nov;36(11):2139-46.
  14. Windle CM1, Gregory SM, Dixon SJ. The shock attenuation characteristics of four different insoles when worn in a military boot during running and marching. Gait Posture 1999 Mar;9(1):31-7.
  15. Wegener C, Hunt AE, Vanwanseele B et al. Effect of children’s shoes on gait: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2011 Jan;4:3.
  16. Cheung RT, Wong MY, Ng GY. Effects of motion control footwear on running: a systematic review. J Sports Sci 2011 Sep;29(12):1311-9.
  17. Rose A, Birch I, Kuisma R. Effect of motion control running shoes compared with neutral shoes on tibial rotation during running. Physiotherapy 2011 Sep;97(3):250-5.
  18. Divert C, Mornieux G, Baur H et al. Mechanical comparison of barefoot and shod running. Int J Sports Med 2005 Sep;26(7):593-8.
  19. O’Leary K, Vorpahl KA, Heiderscheit B. Effect of cushioned insoles on impact forces during running. J Am Podiatr Med Assoc 2008 Jan-Feb;98(1):36-41.
  20. Ferber R, Hreljac A, Kendall KD. Suspected mechanisms in the cause of overuse running injuries: a clinical review. Athletic Training, Giugno 2009.

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