Running Gait Retraining (mag-giu 2016)

DAVIDE NAPPO

Fisioterapista esperto in Biomeccanica. Specializzato in Disfunzioni del sistema di movimento e Terapia manuale
Docente di Condizionamento muscolare, CdL Fisioterapia, Università Bicocca di Milano – www.erunning.it

Come abbiamo visto anche negli articoli sui numeri precedenti (cfr. Riabilitazione Oggi n. 1 e 2/2016), analizzare e valutare in modo sistematico i pattern motori della corsa è spesso difficile, ma proporre e far eseguire la giusta correzione ad ogni soggetto può esserlo ancora di più.

COME MODIFICARE IL PATTERN MOTORIO

Con il termine “running gait retraining” si intendono identificare tutte quelle strategie che possono essere utili allo scopo di modificare lo schema motorio abituale dei soggetti che corrono [1]. Sappiamo che ognuno di noi utilizza i pattern motori che gli sono familiari: il sistema si muove secondo strategie di movimento che conosce e riconosce, ma non è detto che queste siano quelli ottimali. Per modificare l’esecuzione di un programma motorio si possono utilizzare suggerimenti verbali [2], feedback visivi o uditivi, ma anche altre strategie di motor learning che possano facilitare un transfer sul gesto che si vuole correggere. Ad esempio vi sono dimostrazioni che, semplicemente rinforzando alcuni muscoli tramite opportuni esercizi, si verifichi automaticamente un cambiamento nel pattern motorio dovuto al fatto che quel determinato gruppo muscolare ottimizza la propria funzione motoria all’interno delle diverse sinergie che compongono il ciclo della corsa [3].

Una buona strategia di gait retraining deve favorire i pattern motori corretti, ma anche lasciare la possibilità di replicarli con i dovuti aggiustamenti al variare del contesto, in caso ad esempio di dislivelli o di variazioni di velocità, come del sopraggiungere della fatica. Per questo motivo, è importante fornire ai soggetti dei suggerimenti funzionali che si basino su focus specifici. Per quanto riguarda i vari tipi di feed-
back, a prescindere dal momento e dalle modalità con le quali vengono forniti, una distinzione importante riguarda le differenze tra interni ed esterni.

Feedback interni

Usare feedback verbali interni – come dire a un soggetto di mantenere il ginocchio correttamente allineato sul piede o di utilizzare di più i glutei durante la fase d’appoggio – sono suggerimenti non sempre comprensibili e di facile applicazione, ma soprattutto non danno un focus sulla funzione e quindi non permettono di elaborare adattamenti al contesto. Allo stesso modo, se ad esempio diciamo a un soggetto che deve mantenere il corretto allineamento del bacino mentre corre, esso impiegherà una grande attenzione sul compito e sul quel distretto corporeo, producendo spesso un effetto che tende a “demolire” l’automatismo e la fluidità del ciclo della corsa: molti soggetti, infatti, usano molta co-contrazione quando gli si indica una parte del corpo da controllare o da muovere diversamente. La mia esperienza mi dice che quasi tutti i soggetti fanno molta fatica a mettere in pratica questo tipo di suggerimenti per lungo tempo: la corsa è un gesto talmente ciclico e automatizzato che molte volte è impossibile ottenere buoni risultati in questo modo.

Feedback esterni

Fornire feedback di tipo esterno, invece, cioè senza alcun riferimento ad alcun distretto corporeo e che abbia a che fare specificatamente con il movimento (“corri immaginando di indossare una giacca stretta”) potrebbe essere un suggerimento utile a creare una variazione più adattabile al contesto, senza interferire in modo drastico con la sequenza motoria di base del soggetto.

Come feedback esterno è possibile utilizzare anche un riferimento acustico o un’immagine video per segnalare al soggetto quando un determinato segmento si sta muovendo in una direzione scorretta. Questa strategia si è rivelata molto efficace nel ridurre il dolore in uno studio condotto nel 2010 su pazienti con dolore femoro-rotuleo dopo solo 8 sedute di gait retraining su treadmill [4]. Mentre i soggetti correvano, veniva fornito un feedback visivo su schermo del movimento di adduzione del loro ginocchio e dovevano fare in modo che questo non fosse eccessivo rispetto ad una determinata soglia.

Il training durava 10-15 minuti, progressivamente aumentati fino a 30 minuti; nelle prime 4 sedute il feedback veniva fornito in continuo; nelle sedute successive, invece, il feedback esterno veniva gradualmente rimosso per alcuni intervalli di tempo costringendo i soggetti a memorizzare e replicare la strategia corretta basandosi sul loro feedback interno. Il follow-up a un mese ha dimostrato che, anche senza alcun feedback, i soggetti erano in grado di mantenere un allineamento più corretto del ginocchio. In seguito, uno studio condotto in modo simile ha mostrato che, in assenza di strumentazione avanzata, anche uno specchio può essere utile allo scopo per impostare un training efficace [5].

Indicazioni favorevoli all’utilizzo di feedback esterni vengono anche da studi sulla performance: nelle prove di velocità i feedback esterni o neutri, cioè privi di qualunque riferimento a parti specifiche del corpo aiutano a ottenere performance migliori rispetto a quelli interni [6-7].

Anche grazie allo sviluppo tecnologico è sempre più facile fornire ai soggetti feedback corretti. In molti orologi GPS oggi in commercio è disponibile un sensore di cadenza e alcuni sono dotati anche di un accelerometro per stimare lo spostamento verticale in centimetri del centro di massa a ogni passo. Semplicemente monitorando e ottimizzando questi due parametri è possibile migliorare alcune variabili cinematiche che sono state messe in relazione a un aumentato rischio d’infortuni. In uno studio condotto su due gruppi di corridori di resistenza valutati a rischio per lo sviluppo di fratture da stress, l’aumento del 7,5% della cadenza media grazie all’utilizzo di un feedback specifico si è rivelato efficace nel modificare positivamente il ciclo della corsa dopo un training di 30 giorni rispetto al gruppo di controllo [8].

RISULTATI DEL RETRAINING SULLA PERFORMANCE

Rimane tuttavia un quesito irrisolto legato ai differenti tipi di retraining, quello dell’efficienza: gli interventi proposti, come ad esempio l’aumento della cadenza, riducono e ottimizzano alcuni fattori legati allo sviluppo di infortuni [9-10], ma è possibile che peggiorino al contempo l’efficienza? Se così fosse si otterrebbe un vantaggio a breve termine con il rischio di sviluppare problematiche differenti a lungo termine: gli studi mostrano che i pazienti con dolore dopo il programma di retraining hanno minori sintomi, ma corrono più veloci o più lenti a parità di sforzo? Uno studio pilota [11] ha cercato di dare una risposta a questa domanda, ma ovviamente occorrono ulteriori studi per approfondire questo tema, importante soprattutto per coloro che corrono a livello competitivo e che devono poter sviluppare pattern motori efficienti per la performance.

ADATTABILITÀ DEL GESTO MOTORIO

Da ultimo è importante considerare che le strategie di correzione del gesto dovrebbero aiutare a preservare o ancor meglio ottimizzare il grado di variabilità del sistema di movimento. Un’interessante relazione di Paul Hodges, alla quale ho assistito di recente, puntava l’attenzione proprio su questo tema: esiste un certo grado di variabilità ideale delle strategie motorie in relazione a una determinata performance. Ogni soggetto dovrebbe possedere quella giusta capacità di adattabilità del movimento in base al contesto che è fondamentale per mantenere l’efficienza. Un soggetto troppo poco adattabile correrà il rischio di incorrere in infortuni da sovraccarico perché andrà a sollecitare sempre e solo determinate strutture, mentre un soggetto troppo variabile non raggiungerà mai l’efficienza in un determinato compito motorio perché non ripeterà e non apprenderà mai pienamente la corretta strategia. Questa tematica è sicuramente determinante in tutte le attività cicliche e ripetitive come la corsa e tenerne conto è importante ai fini del corretto training del gesto, specialmente di coloro che rientrano dopo un infortunio. Ad esempio, nella corsa su strada le sollecitazioni si ripetono in modo sempre uguale ed è quindi più facile lavorare sull’efficienza e la stabilità del gesto, ma è anche più probabile che uno schema motorio non ideale produca un sovraccarico locale; al contrario, su superfici meno uniformi, come lo sterrato e l’erba, che si affrontano nelle prove trail, sono l’equilibrio e la variabilità ad essere messi più alla prova. La scelta della superficie può essere già di per sé una strategia per stimolare adattamenti e abilità differenti legate alla corsa.

TERMINE DEL PERCORSO DI APPRENDIMENTO

In ogni caso, qualunque strategia di running gait retraining venga utilizzata a seconda delle necessità, l‘ultimo quesito fondamentale riguarda l’apprendimento: quando possiamo dire che il nostro soggetto ha completato il suo percorso d’apprendimento ed è in grado di replicare le giuste strategie motorie in modo stabile, ma con la giusta variabilità? Una delle possibilità è quella di misurare il grado di transfer di una certa strategia in contesti differenti: in pratica se il soggetto è in grado di utilizzare i pattern motori nel modo corretto adattandoli alle differenti necessità possiamo dire che l’obiettivo è raggiunto. Se ad esempio, dopo un training sul treadmill, il soggetto è in grado di controllare in modo adeguato la posizione del bacino, evitando un eccessivo drop controlaterale anche nella corsa su terreno, sia in salita che in discesa e anche durante un affondo, allora possiamo pensare che sarà in grado di farlo sempre.

Di certo rieducare un gesto complesso come la corsa pone delle difficoltà e dei quesiti a cui molto spesso si può rispondere solo effettuando tentativi successivi, sfruttando la nostra osservazione, la valutazione funzionale e i feedback dati dai soggetti, elemento non sempre affidabile al 100%. La cosa più importante da tenere presente e da spiegare ai soggetti è che non si tratta semplicemente di potenziare muscoli, ma di rieducare dei pattern motori, con tutte le sfide, ma anche la soddisfazione che questo comporta.

BIBLIOGRAFIA

  1. Hodges NJ, Franks IM. Modelling coaching practice: the role of instruction and demonstration. J Sports Sci 2002 20:793-811.
  2. Landin D. The role of verbal cues in skill learning. Quest 1994;46:299-313.
  3. Snyder KR, Earl JE, O’Connor KM, Ebersole KT. Resistance training is accompanied by increases in hip strength and changes in lower extremity biomechanics during running. Clin Biomech. 2009 Jan;24(1):26-34.
  4. Noehren B1, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011 Jul;45(9):691-6.
  5. Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clin Biomech. 2012 Dec;27(10):1045-51.
  6. Benz A, Winkelman N, Porter J, Nimphius S. Coaching instructions and cues for enhancing sprint performance. Strength and Conditioning Journal, 2015.
  7. Benz A. Verbal instructions and cues: Providing these for enhancing athletic performance. Techniques for track & field and cross country. Metaire, LA: Renaissance Publishing, 2014. pp. 10-18.
  8. Willy RW, Buchenic L, Rogacki K et al. In-field gait retraining and mobile monitoring to address running biomechanics associated with tibial stress fracture. Scand J Med Sci Sports. 2016 Feb;26(2):197-205.
  9. Milner CE, Ferber R, Pollard CD et al. Biomechanical factors associated with tibial stress fracture in female runners. Med Sci Sports Exerc. 2006 Feb;38(2):323-8.
  10. Pohl MB, Hamill J, Davis IS. Biomechanical and anatomic factors associated with a history of plantar fasciitis in female runners. Clin J Sport Med. 2009 Sep;19(5):372-6.
  11. Hafer JF, Brown AM, deMille P et al. The effect of a cadence retraining protocol on running biomechanics and efficiency: a pilot study. J Sports Sci. 2015;33(7):724-31.

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