(RI)abilitare la corsa (gen-feb 2016)

DAVIDE NAPPO

Fisioterapista esperto in Biomeccanica. Specializzato in Disfunzioni del sistema di movimento e Terapia manuale
Docente di Condizionamento muscolare, CdL Fisioterapia, Università Bicocca di Milano – www.erunning.it

Il runner può andare incontro a problemi dovuti a movimenti errati ripetuti: saperli individuare e trattare non è semplice, perché la corsa è veloce, non lascia spazio a osservazioni prolungate del soggetto, della sua falcata, delle sue spalle, di come appoggia il piede eccetera. Ecco allora che l’esperienza del fisioterapista diventa fondamentale per risolvere un disturbo derivante dalla corsa.
Davide Nappo, curatore di questa nuova rubrica, è da sempre interessato all’analisi del movimento, specie con applicazioni alla performance e alla tecnica dei vari sport. Esperto in diagnosi e trattamento delle sindromi da disfunzione del movimento (secondo Sahrmann), mobilizzazioni e manipolazioni articolari secondo Maitland, neurodinamica, rieducazione propriocettiva, Davide Nappo nei prossimi numeri della rivista entrerà più nel dettaglio di alcuni aspetti che possono essere utili per meglio comprendere lo sviluppo del ragionamento clinico in quest’ambito specifico della riabilitazione sportiva.

Proposta di un modello funzionale e di una valutazione sistematica del gesto della corsa

Runner e praticanti di numerosi sport di squadra hanno in comune la necessità di spostarsi velocemente come fondamento della loro performance. Saper analizzare e valutare il gesto della corsa può essere, in alcuni casi, decisivo per risolvere la problematica di un paziente sportivo. Capita che i pazienti ci riferiscano che i loro sintomi si manifestano solamente in caso di attività ricreative o agonistiche che comportano un carico superiore a quello delle attività della vita quotidiana. In alcuni casi si tratta di una specifica incapacità di tollerare il carico [1], fattore sempre più diffuso a causa della sedentarietà che contraddistingue la quotidianità di molte persone. Come sottolinea Irene Davis, Docente alla Harvard Medical School e Direttrice dello Spaulding National Running Center: «Molti di noi sono fisicamente incapaci di eseguire il passo della corsa correttamente. Le persone non stanno vivendo la vita per la quale il nostro corpo si è evoluto».

Oltre a quest’aspetto, è importante saper valutare l’adeguatezza e la correttezza del gesto della corsa in rapporto agli obiettivi di ogni singolo soggetto: per alcuni pazienti il modo in cui eseguono il gesto può modificare notevolmente la sollecitazione richiesta alle diverse strutture del sistema motorio e quindi aumentare o diminuire la richiesta funzionale locale alleviando o aggravando una sindrome da sovraccarico. Nell’ammortizzazione degli impatti, per esempio, uno studio ha dimostrato che variando lo schema di corsa dei soggetti è possibile ridurre del 50% il carico sul ginocchio, aumentando al contempo la richiesta funzionale della caviglia [2]. Se compariamo l’appoggio di un heel striker (corridore che appoggia prima il tallone e poi il resto del piede) rispetto a quello di un forefoot striker (corridore che appoggia prima l’avampiede) sappiamo che il primo ha un’attività aumentata del 43% nel comparto anteriore della gamba, mentre l’altro del 45% nel comparto posteriore [3].

Come fisioterapisti, professionisti esperti del movimento, quindi, dobbiamo essere in grado di valutare se lo schema motorio della corsa di un soggetto sia rispettoso del corretto funzionamento di tutti i componenti del suo sistema motorio. Per fare questo dobbiamo conoscere lo standard kinesiologico della corsa e sapere quali pattern motori deve effettivamente utilizzare un soggetto per correre. Possiamo affermare che nella corsa vi sono due obiettivi fondamentali:

  • muovere gli arti inferiori in modo da produrre potenza sufficiente a spostare il proprio corpo in avanti in modo continuativo ad una velocità superiore a quella del cammino;
  • ammortizzare gli impatti dovuti agli spostamenti verticali dal baricentro, dato che l’attrito rende molto svantaggioso strisciare i nostri piedi sulla superficie d’appoggio.

Per assolvere il primo scopo nella corsa si utilizzano questi tre pattern di movimento fondamentali:

  • la caduta del baricentro oltre la base d’appoggio (dal midstance al terminal stance);
  • lo swing in avanti dell’arto al termine dell’appoggio;
  • la trazione del baricentro sulla base d’appoggio (dall’early stance al midstance).

Definire i parametri che descrivono queste funzioni motorie fondamentali può aiutarci a stabilire se il soggetto stia correndo bene o male, o meglio, in modo adeguato e coerente al contesto. Certo, perché correre in salita o in discesa, piuttosto che lentamente o per una gara di 100 m, richiede adattamenti diversi, che saranno poi ancora differenti a seconda delle proporzioni corporee del soggetto e delle sue caratteristiche fisiche.

Come sappiamo che esistono diversi modi per piegarsi e raccogliere un oggetto e che schemi differenti sono più o meno indicati in caso di varie problematiche, possiamo pensare di ottimizzare la corsa di un paziente per un determinato scopo terapeutico. Non è dimostrato un rapporto di causalità tra schema del passo di corsa e incidenza d’infortuni, ma diversi studi hanno verificato che esercizi specifici possono migliorare l’allineamamento e la sintomatolgia di soggetti che soffrono di dolore anteriore al ginocchio [4-5], che aumentare la cadenza riduce le forze di reazione al suolo [7-8], che un feedback adeguato visivo o verbale può aiutare a correggere il gesto della corsa, per ridurre la sintomatologia associata ad una certa problematica [10].

Come si può procedere, quindi, quando un paziente viene da noi per una problematica che capiamo essere connessa alla corsa?

Il suggerimento è quello di effettuare inizialmente la valutazione standard che ogni professionista attuerebbe secondo il proprio bagaglio di competenze: la sola osservazione della corsa potrebbe indurci a focalizzarci su aspetti non rilevanti per il problema del paziente. Terminato l’esame, la valutazione della corsa secondo modalità standardizzate può ulteriormente completare il nostro quadro, a patto di sapere cosa valutare e come. Il fattore chiave per giungere a una corretta diagnosi funzionale sarà la coerenza del ragionamento clinico tra l’esame fisico, l’osservazione della corsa e di altri movimenti fondamentali in rapporto alla tipologia e all’andamento dei sintomi. Per ogni pattern funzionale della corsa che abbiamo definito in precedenza, ciò che vediamo in termini ROM, velocità e qualità del movimento della corsa dei nostri pazienti può darci informazioni utili a capire se una determinata funzione è eseguita in modo corretto.

Per esempio, la posizione verticale della tibia al contatto del terreno è un requisito importante perché sia l’ammortizzazione che la trazione vengano eseguite in modo ottimale con una corretta balance nell’attività dei muscoli anteriori e posteriori dell’arto inferiore [11]. Allo stesso modo la posizione di non completa estensione del ginocchio al distacco del piede è indice di una corretta fase di caduta senza un’eccessiva push-off dei muscoli plantiflessori della caviglia, che potrebbe determinare un sovraccarico del tendine d’Achille [11-12].

Per esaminare la corsa possiamo sia far correre il paziente su un tapis-roulant [13] a velocità crescenti per pochi minuti, sia fargli compiere brevi tratti su un rettilineo all’aperto, con lo scopo di apprezzare variazioni e differenze tra le diverse andature. Completano l’esame la valutazione del ½ squat, del ½ squat monopodalico, dello squat completo, dell’affondo e di saltelli monopodalici sul posto, che insieme alla corsa ci danno informazioni sugli schemi di movimento dominanti del soggetto e sulla performance muscolare delle catene cinetiche dell’arto inferiore. In alcuni casi può essere utile far eseguire al paziente anche alcune andature tipo lo “skip sotto” e una corsa balzata, per valutare anche i suoi adattamenti a richieste di potenza specifiche [11-12].

Per dare un quadro completo di quali parametri da tenere in considerazione per la valutazione specifica dei pattern motori della corsa possiamo fare riferimento allo schema che segue (Tab. 1). È importante ribadire che questi indicatori, da soli, non possono fornirci un quadro completo della problematica funzionale, sia per la propulsione che per l’ammortizzamento di un soggetto che corre, ma devono essere integrati tramite il ragionamento clinico con quelli di valutazioni specifiche di tipo articolare, muscolare, ecc.

Da ultimo è importante sottolineare che, poiché il gesto della corsa è un ciclo che si compone di diverse azioni sinergiche pliometriche tra gruppi muscolari antagonisti, spesso l’esecuzione di un pattern motorio è il risultato di ciò che avviene nella fase precedente. Se per esempio il soggetto ha ruotato il bacino durante l’oscillazione dell’arto destro, anche la fase di trazione e l’ammortizzamento avverrano con un allineamento del bacino e dell’arto inferiore non ideale sul piano frontale e orizzontale.

La difficoltà di dare feedback e suggerimenti correttivi ai soggetti sta nell’individuare quello/i che offrono la migliore correzione globale e che risultano più facili da capire ed attuare per il paziente.

E l’appoggio del piede? Nonostante molti studi si concentrino su quale sia il modo ottimale di appoggiare il piede durante la corsa, non esistono al momento evidenze su quest’argomento. Come afferma David McHenry, fisioterapista e Strength and Conditioning Coach per Alberto Salazar al Nike Oregon Project: «Il piede è davvero solamente l’estremità della grande catena cinetica della gamba, coscia, anca, bacino e tronco». L’idea è che, come altri singoli fattori, l’allineamento e l’azione del piede siano influenzati e influenzino le azioni e reazioni che si sviluppano durante il gesto. L’esperienza del campo sembra indicare che all’aumentare della velocità e alla diminuzione dei tempi di contatto debba per forza corrispondere una strategia d’appoggio d’avampiede, anche per fare in modo che l’efficiente muscolatura plantiflessoria possa contribuire all’ammortizzamento [15], ma questo non può essere in alcun modo sufficiente a definire un modo corretto di correre; altri studi sembrano invece suggerire che l’appoggio di tallone sia più versatile, più semplice e in grado di minimizzare il costo energetico della corsa ed è per questo che è la strategia più diffusa. Ovviamente in tutto questo ragionamento anche le calzature indossate modificano ulteriormente il quadro.

Anche parametri generici come la cadenza e l’oscillazone verticale non possono essere sufficienti a definire una corsa corretta o efficiente. La cadenza deve essere adeguata alla performance richiesta: almeno 170 appoggi al minuto per andature lente, circa 180 appoggi al minuto per la massima efficienza meccanica, superiore ai 210 appoggi al minuto per sviluppare la velocità massima. L’oscillazione verticale stessa, che in alcuni approcci sembra essere un fattore da limitare il più possibile, ha una sua giusta escursione. Lo spostamento verticale deve essere ottimizzato in funzione del completamento della fase di volo: se è troppo limitato non vi è sfruttamento dell’energia impressa al suolo e tempi di rilassamento adeguati per la muscolatura che deve provvedere all’ammortizzamento.

I vantaggi nell’utilizzare un modello funzionale per l’analisi della corsa sono sicuramente quelli di poter attuare un ragionamento clinico chinesiopatologico, che parte cioè dal movimento per spiegare la causa e non solo la fonte dei sintomi. Inoltre parlare di “soli” quattro meccanismi da eseguire nel modo corretto rende il problema della comunicazione tra paziente, allenatore e atleta più semplice e può tradursi più facilmente in un lavoro d’équipe, affinché le correzioni necessarie progrediscano tramite gli esercizi specifici, i giusti feedback motori e adeguati metodi d’allenamento.

Infine è importante ricordare che, come sottolinea I. Davis, «nessun esercizio di rinforzo può tradursi da solo in una correzione del gesto della corsa; i pazienti hanno bisogno di percepire e allenare il nuovo pattern motorio o questo non verrà applicato in modo stabile, specialmente in condizioni di affaticamento».

Sappiamo che una corretta diagnosi funzionale e l’efficacia del trattamento non possono prescindere dalla conoscenza degli schemi motori dei pazienti. Penso quindi che poter utilizzare un modello di riferimento per una valutazione sistematica della corsa possa essere una risorsa importante ai fini della riabilitazione di un runner infortunato.

Nei prossimi numeri l’intento è quello di raccontare alcuni case report per far meglio comprendere come si possano applicare concretamente i principi appena esposti; quella illustrata in questo articolo è una proposta ancora perfettibile e, sicuramente, il confronto e la discussione con professionisti che hanno esperienza nell’ambito della riabilitazione o nell’allenamento di soggetti che corrono, potranno consolidarne e migliorarne la validità, l’accuratezza e l’efficacia.

BIBLIOGRAFIA

  1. Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: a proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther 2002 Apr;82(4):383-403.
  2. Arendse RE, Noakes TD, Azevedo LB et al. Reduced eccentric loading of the knee with the pose running method. Med Sci Sports Exerc 2004 Feb;36(2):272-7.
  3. Almeida MO, Davis IS, Lopes AD. Biomechanical differences of foot-strike patterns during running: a systematic review with meta-analysis. J.Orthop Sports Phys Ther 2015. Epub 2015 Aug 24.
  4. Snyder KR, Earl JE, O’Connor KM, Ebersole KT. Resistance training is accompanied by increases in hip strength and changes in lower extremity biomechanics during running. Clin Biomech. 2009 Jan;24(1):26-34.
  5. Delecluse C. Influence of strength training on sprint. Sports Med 1997 Sep;24(3):147-56.
  6. Mann RA, Moran GT. Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running and sprinting. International Symposium on Biomechanics in Sports 1988.
  7. Lenhart R, Thelen D, Heiderscheit B. Hip muscle loads during running at various step rates. J Orthop Sports Phys Ther 2014 Oct;44(10):766-74.
  8. Hafer JF, Brown AM, Demille P et al. The effect of a cadence retraining protocol on running biomechanics and efficiency: a pilot study. J Sports Sci 2015;33(7):724-31.
  9. Sahrmann S et al. Valutazione e trattamento delle sindromi da disfunzione del movimento (ed. italiana). Torino: UTET; 2005.
  10. Noehren B, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hipkinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med 2011 Jul;45(9):691-6.
  11. Magness S. Science of running. Origin Press; 2014.
  12. Romanov N. Pose Method of running. Paperback; 2004.
  13. Wank V, Frick U, Schmidtbleicher D. Kinematics and electromyography of lower limb muscles in overground and treadmill running. Int J Sports Med 1998 Oct;19(7):455-61.
  14. Agresta C, Brown A. Gait retraining for injured and healthy runners using augmented feedback: a systematic literature review. J Orthop Sports Phys Ther 2015 Aug;45(8):576-84.
  15. Hasegawa H, Yamauchi T, Kraemer WJ. Foot strike pattern of runners at the 15-km point during an elite-level half marathon. J Strength Cond Res 2007 Aug;32(3):888-93.
  16. Miller RH, Hamill J. Optimal footfall patterns for cost minimization in running. J Biomech 2015 Aug 20;48(11):2858-64.

 

 

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