Ultrasuoni nella cura e nel trattamento della fascite plantare

LUCIA PAGANO, MARIA CHIARA VULPIANI, MARIO VETRANO, DONATELLA TRISCHITTA, VINCENZO MARIA SARACENI

Unità di Medicina Fisica
e Riabilitazione
Ospedale Sant’Andrea
Sapienza Università di Roma

INTRODUZIONE

Pur non essendo una patologia grave, la fascite plantare può di certo diventare una condizione altamente invalidante. L’infiammazione di quella fascia di tessuto simile a un tendine che attraversa tutta la pianta del piede, dal tallone alla base delle dita, è una di quelle condizioni che possono dare una disabilità tale da ridurre anche notevolmente la qualità di vita. Il dolore tipico della fascite plantare, caratterizzato da una fitta dolorosa al tallone (come una “pugnalata”), si avverte in genere al mattino, non appena si scende dal letto o quando ci si alza dopo essere restati a lungo seduti. Dopo un po’ diventa un dolore sordo, ma sempre presente, pronto a ripresentarsi con le caratteristiche della stilettata, quando ci si rimette in piedi. Dunque, fatta la diagnosi risulta indispensabile un adeguato trattamento che normalmente prevede:

  • il riposo, qualora il dolore fosse particolarmente intenso ed accentuato dal carico il soggetto non deve esitare ad utilizzare delle stampelle per scaricare completamente il piede dolente;
  • il ricorso alla crioterapia: a tal proposito si consiglia di collocare un sacchetto di ghiaccio o una bottiglietta di acqua ghiacciata al di sotto del tallone per circa 15 minuti tre o quattro volte al giorno;
  • l’effettuazione di semplici esercizi di allungamento solo previo assoluto parere medico specialistico;
  • ricorso a farmaci antinfiammatori, specie per via topica, ma anche per via orale;
  • eventuale ricorso a plantari e tallonette;
  • eventuale applicazione di taping kinesiologico.

Ma accanto a questi trattamenti, oggi studi scientifici ci suggeriscono l’impiego di alcune terapie fisiche che si sono dimostrate efficaci nella cura della fascite plantare; tra queste ricordiamo ionoforesi, tecarterapia, laserterapia, onde d’urto (litotritore) e ultrasuoni. Questi ultimi si sono rivelati efficaci e sicuri per ridurre il gonfiore e il disagio grazie agli effetti antinfiammatori, in associazione alle altre terapie fisiche citate, ma anche attraverso un loro utilizzo isolato.

Può capitare che la condizione dolorosa persista dopo diversi mesi nonostante la rigorosa applicazione di queste prime opzioni di trattamento. In questo caso il medico può decidere di eseguire delle iniezioni locali di cortisone per favorire la riduzione dell’infiammazione. Tale pratica, che si dimostra efficace in circa il 75% dei casi, non è tuttavia priva di rischi, in quanto può favorire l’indebolimento della fascia plantare ed atrofizzare il cuscinetto adiposo che protegge il tallone. In questo senso, molto meno rischioso e più efficace è risultato il recente ricorso a farmaci di tipo rifomicina (recenti studi in campo reumatologico ne indicano appunto l’utilità).

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

La fascite plantare è una patologia relativamente frequente; rappresenta il 10% delle patologie che colpiscono il piede. Predilige soprattutto le donne e può comparire dopo un allenamento intenso, di quelli che sollecitano molto tallone e tessuti limitrofi, come l’aerobica o la corsa; particolarmente a rischio è la stagione che precede l’estate, quando sono in molti ad esagerare con gli allenamenti, nell’intento di rimediare alla pigrizia invernale. A rischio anche chi, magari per lavoro (insegnanti, dentisti, ecc.), passa molto tempo in piedi. E naturalmente nella top tendei fattori di rischio non possono mancare le scarpe sbagliate, da quelle con tacchi vertiginosi a quelle tiposneakersche non ammortizzano i colpi a livello del tallone.

CLINICA

La fascite plantare si evidenzia con dolore alla pianta del piede, accentuato di solito in corrispondenza della tuberosità posteriore e interna, irradiato lungo il margine interno dell’aponeurosi sia durante il movimento che alla palpazione. La messa in tensione dell’aponeurosi, in dorsi-flessione delle dita e della caviglia, scatena il dolore.

Il dolore viene descritto come di tipo “migratorio”, ossia tende ad avere diverse dislocazioni. Inoltre solitamente la fascite plantare tende ad associarsi ad una rigidità del tendine di Achille.

Infatti a volte compare come un dolore acuto e intenso al centro del tallone, altre volte il dolore si origina al centro della pianta del piede e continua fino alle dita, altre volte ritorna “indietro” e risale fino alla gamba. Anche l’andamento temporale del dolore può essere molto diverso: nei casi più leggeri è un dolore non acuto che permane per tutta la durata della corsa ma che, essendo a bassa intensità, permette comunque di correre. Altre volte è così intenso o localizzato da impedire non solo la corsa, ma anche la camminata. Anche le modalità di insorgenza sono diverse: può apparire in forma acuta (specie dopo uno sforzo intenso ai limiti delle proprie possibilità) o essere progressivo.

DIAGNOSI

La diagnosi si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo (Fig. 1); occorre infatti una visita specialistica attenta che valuti la sintomatologia soggettiva e i sintomi obiettivi evidenziati sul paziente, anche mediante uno scrupoloso esame dell’appoggio del piede (con podoscopio, baropodometria e stabilometria ).

Dal punto di vista strumentale possono essere utili le radiografie del piede sotto carico in proiezione antero-posteriore e laterale
(Fig. 2). La presenza della spina calcaneare che dimostra l’ipersollecitazione della fascia plantare è associata al dolore calcaneare plantare nel 50% dei pazienti. Pertanto un’esatta relazione tra i due fattori non è stata dimostrata.

L’ecografia mostra irregolarità nella zona d’inserzione della fascia. Si ricorre alla scintigrafia ossea con tecnezio nei casi in cui si debba porre diagnosi differenziale con una frattura da stress del calcagno, difficilmente evidenziabile con una radiografia standard [1].

TERAPIA CON ULTRASUONI

Gli ultrasuoni sono onde di pressione che hanno una frequenza di 20 kHz, pertanto impossibile da rilevare per l’orecchio umano. Tramite il loro effetto piezoelettrico possono essere prodotti artificialmente sfruttando un quarzo o un disco di materiale ceramico.

Un apparecchio per ultrasuonoterapia è quindi costituito principalmente da un generatore di tensione elettrica alternata (un oscillatore operante a 1 MHz e/o 3 MHz) che alimenta, tramite un opportuno cavo, un applicatore in cui è inserito il trasduttore piezoelettrico, al quale spetta il compito di convertire l’energia elettrica in energia meccanica.

L’effetto terapeutico degli ultrasuoni è sostanzialmente dovuto a quattro differenti effetti, in grado di agire in sinergia.

  1. Effetto termico, che consiste in un innalzamento della temperatura dei tessuti interessati dal trattamento. Questo effetto è dovuto sia all’assorbimento dell’energia meccanica associata all’ultrasuono da parte dei tessuti stessi, sia a fenomeni di riflessione dell’onda acustica, che si manifestano in prossimità di un’interfaccia tra tessuti a diversa impedenza acustica.
  2. Effetto meccanico, che consiste in un micromassaggio ad alta frequenza, determinato dal movimento delle particelle dei tessuti attraversati dall’onda ultrasuonica.
  3. Effetto chimico, che consiste in una parziale modifica del pH locale e della permeabilità delle membrane cellulari. Questo effetto è dovuto alle notevoli accelerazioni a cui sono state sottoposte le cellule interessate dall’onda acustica.
  4. Effetto di cavitazione, che consiste nella generazione, in un fluido, di piccole bolle del gas ivi disciolto.

Il ricorso alla terapia con ultrasuoni nella fascite plantare è risultato efficace, in recenti studi, specie se ad immersione (Fig. 3). Si è fatta inoltre una comparazione tra la terapia con ultrasuoni e la terapia con le onde d’urto, di certo più invasiva. La conclusione di questo studio è stata la seguente: «Gli ultrasuoni sono efficaci come le onde d’urto nel trattamento della fascite plantare» [2, 3].

MODALITÀ DI TRATTAMENTO

La terapia con gli ultrasuoni può essere somministrata con due diverse modalità: a contatto diretto, con testina mobile o fissa, e ad immersione.

Modalità a contatto diretto

La modalità a contatto diretto, utilizzata più frequentemente, consiste nell’applicazione della testina emittente a diretto contatto della cute con l’interposizione di una sostanza (di solito un apposito gel conduttivo) per favorire da un lato la trasmissione tra testina e cute e dall’altro l’aderenza, lo scivolamento e l’eliminazione di possibile aria frapposta fra cute e trasduttore che potrebbe ostacolare, per la sua capacità riflettente, la trasmissione dell’onda ultrasonica.

Nella tecnica a testina mobile, il trasduttore, applicato con una leggera pressione, viene fatto scorrere con movimenti brevi di 3-4 cm, perpendicolari gli uni agli altri, o con movimenti circolari, aventi campi d’azione di 30-40 cm2 al massimo.

Nelle articolazioni particolarmente voluminose, come l’anca e la spalla, i campi di trattamento dovrebbero essere tre: anteriore, laterale e posteriore, perché per l’interposizione dell’osso non è possibile un solo trattamento efficace su tutta la struttura.

Nella tecnica a testina fissa, quest’ultima viene posta sulla zona da trattare con uno stativo che la sostiene e la tiene a contatto con la pelle per l’intera durata della terapia con l’interposizione di un gel elettroconduttivo.

Con questa tecnica si ottengono rapidi aumenti della temperatura in una zona molto circoscritta, mentre il rimanente campo non è riscaldato; è richiesta pertanto una minore potenza di erogazione o una emissione pulsata.

Modalità ad immersione

Questa modalità è utile quando le superfici da curare sono troppo piccole od irregolari o quando la zona è così dolente da impedire il contatto diretto. La parte da trattare viene immersa in un recipiente contenente acqua insieme alla testina emittente, posta a una distanza di 2-3 cm dalla superficie corporea, per evitare un’eccessiva dispersione del fascio ultrasonico con diminuzione dell’efficacia terapeutica. Si consiglia di utilizzare un recipiente di metallo in quanto maggiormente riflettente. La temperatura dell’acqua dovrebbe essere di 37 °C circa, poiché più bassa è la temperatura dell’acqua, maggiore è la perdita di calore a livello cutaneo e minore è l’effetto terapeutico. Questa è la metodica che trova la migliore e più efficace applicazione nella fascite plantare.

Gli effetti terapeutici certi che si ottengono sono i seguenti:

  • effetto analgesico;
  • effetto di rilassamento dei muscoli contratti;
  • azione fibrinolitica;
  • effetto trofico.

Il tempo di applicazione varia tra 5 e 10 minuti nella tecnica a testina fissa e tra 10 e 15 minuti nella modalità ad immersione ed a massaggio.

La frequenza del trattamento è generalmente quotidiana per un totale di 10 sedute [4].

ALTRE INDICAZIONI TERAPEUTICHE

La validità della terapia con ultrasuoni conosce più ampi orizzonti, in particolare trovando indicazione non solo nel trattamento della fascite plantare, ma in generale nel trattamento di patologie delle strutture periostali, tendinee e capsulari [5, 6]:

  • tendiniti;
  • calcificazioni periarticolari;
  • artrosi;
  • contratture muscolari antalgiche;
  • tessuti cicatriziali ed ematomi organizzati.

CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEGLI ULTRASUONI

Gli ultrasuoni non vanno utilizzati sull’area cardiaca, sulla regione cefalica e sui tessuti specializzati (metafisi fertili, testicolo, ovaio), che possono venire danneggiati.

Particolari precauzioni vanno adottate allorquando si effettuano applicazioni sul rachide di pazienti con esiti di laminectomia, per possibili danni al midollo spinale. È possibile esporre a ultrasuoni zone dotate di protesi metalliche, ma unicamente se si è sicuri che esse siano solo di metallo.

Gli ultrasuoni inoltre non vanno mai applicati in presenza di:

  • osteoporosi ad alto turnover;
  • presenza di frammenti metallici;
  • protesi articolari;
  • vene varicose;
  • flebiti e tromboflebiti;
  • presenza di pacemaker;
  • arteriopatie obliteranti;
  • emorragie, mestruazioni;
  • tessuti neoplastici e zone limitrofe;
  • tubercolosi;
  • gravidanza;
  • soggetti in fase di accrescimento (bambini, adolescenti);
  • pazienti che sono palesemente incapaci di comunicare chiaramente al terapista qualsiasi sensazione dolorosa.

PREVENZIONE DELLA FASCITE PLANTARE

Per ovviare a questa fastidiosa e molesta patologia basterebbe seguire questi accorgimenti:

  • curare l’idratazione generale in modo scrupoloso, specie in estate, visto che lo scorrimento del tendine dentro la propria guaina è fisiologico se l’idratazione è adeguata;
  • raccomandare l’uso di calzature adeguate;
  • sollecitare nei soggetti sportivi, dopo ogni seduta di allenamento, lo stretching specifico per evitare tensioni eccessive. Riguardo proprio agli sportivi ricordiamo che gli sport normalmente consentiti sono il nuoto e il kajak. In caso di fascite plantare lieve, la bicicletta può essere consentita se non causa dolore, ma è preferibile che l’appoggio del piede sia più posteriore. La corsa e gli sport che prevedono salti sono vietati, o perlomeno il soggetto deve imparare a correre in maniera sana, naturale e senza traumi, cioè applicare uno schema motorio corretto e bilanciato;
  • controllare sempre il peso corporeo; i soggetti in sovrappeso vanno invitati a dimagrire poiché ciò può essere utile per evitare l’insorgenza del dolore al calcagno;
  • ma soprattutto non vanno MAI sottovalutati i sintomi e bisogna ricorrere ad uno specialista, meglio se fisiatra, per una diagnosi ed un trattamento non invasivo precoce, in collaborazione con il fisioterapista.

PROGNOSI

La durata della fascite plantare può essere lunga: se non viene curata i tempi di recupero (guarigione) possono superare l’anno. Se il disturbo è affrontato in fase acuta con le terapie adatte, si può guarire invece in un mese circa.

Tanto più tempestivamente viene iniziato il trattamento riabilitativo e tanto più precocemente si assisterà ad una riduzione della sintomatologia dolorosa. Al contrario, se non si attuano le misure necessarie, la fascite plantare, oltre a cronicizzare, tenderà a modificare l’appoggio plantare del soggetto, causando a lungo andare dei sovraccarichi funzionali anche a livello delle ginocchia, del bacino e della schiena.

CONCLUSIONI

Il dolore sottocalcaneare è un’evenienza frequente, il più spesso sostenuto da squilibri biomeccanici. Nella diagnosi differenziale bisogna tener presente la possibilità che la fascite plantare rappresenti il primo sintomo di una spondiloartrite sieronegativa. La diagnostica strumentale (Rx, ecografia, RM e scintigrafia ossea), oltre che la routine reumatologica, permettono di definire la diagnosi [7]. Oggi, grazie a studi scientifici convalidati, sappiamo con certezza che la fascite plantare può beneficiare di provvedimenti conservativi di terapia fisica ed in particolare della ultrasuonoterapia in forma isolata o combinata [8].

Considerati gli effetti benefici e le pochissime controindicazioni di questa metodica, promettente risulta il suo impiego nel trattamento della fascite plantare, e non solo.

BIBLIOGRAFIA

  1. Fleischer AE, Albright RH, Crews RT et al. Prognostic value of diagnostic sonography in patients with plantar fasciitis. J Ultrasound Med. 2015 Oct;34(10):1729-35.
  2. Konjen N, Napnark T, Janchai S. A comparison of the effectiveness of radial extracorporeal shock wave therapy and ultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2015 Jan;98 S1:S49-56.
  3. Mohseni-Bandpei MA, Nakhaee M, Mousavi ME et al. Application of ultrasound in the assessment of plantar fascia in patients with plantar fasciitis: a systematic review. Ultrasound Med Biol. 2014 Aug;40(8):1737-54.
  4. Díaz López AM, Guzmán Carrasco P. Effectiveness of different physical therapy in conservative treatment of plantar fasciitis: systematic review. Rev Esp Salud Publica. 2014 Jan-Feb;88(1):157-78.
  5. Li Z, Xia C, Yu A, Qi B. Ultrasound-Versus palpation-guided injection of corticosteroid for plantar fasciitis: a meta-analysis. PLoS One. 2014 Mar 21;9(3):e92671.
  6. Molloy LA. Managing chronic plantar fasciitis: when conservative strategies fail. JAAPA. 2012 Nov;25(11):48, 50, 52-3.
  7. Chen CK, Lew HL, Chu NC. Ultrasound-guided diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Feb;91(2):182-4.
  8. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: current diagnostic modalities and treatments. Clin Podiatr Med Surg. 2010 Jul;27(3):369-80.

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