Rieducazione delle paralisi facciali periferiche

Metodiche a confronto in un’esperienza di ricerca

MARTA PAOLA NOSCHESE

Terapista della Riabilitazione NPEE; Coordinatore T Istituto di Riabilitazione C.F.R., Nola

ALESSANDRA MOSCA

NPEE Istituto di Riabilitazione C.F.R., Nola

PREMESSA

La rieducazione facciale è una metodica appassionante che richiede il coinvolgimento non solo delle conoscenze anatomiche, neurologiche e fisiologiche, ma anche un’osservazione meticolosa e una buona acuità visiva oltre a una buona dose di empatia per la presa in carico di questi pazienti nei quali il recupero può essere lento a manifestarsi; essi devono quindi essere condotti progressivamente a ritrovare sia la propria personalità che lo stimolo a rimettersi in gioco nelle relazioni umane e sociali.

Per questo non dimenticheremo che «il viso è il passaporto dell’individuo, lo specchio dell’anima. Deve mascherare, tacere ed esprimere. Cosicché c’è nel volto una sorta di eloquenza silenziosa che senza agire, agisce ugualmente». Il viso ha perciò un ruolo di comunicazione essenziale, quindi il soggetto affetto da una paralisi del facciale presenterà non solo un’alterazione fisica ma anche psicologica importante, con una sensazione di perdita di personalità e di identità.

Questo studio nasce non solo dalla curiosità per una tale, ancora poco conosciuta patologia, ma soprattutto dall’inconsueta, a tratti periodica, affluenza di utenti colpiti dalla paralisi periferica del VII nervo cranico presso l’Istituto di Riabilitazione C.F.R., presso il quale operiamo.

La presente ricerca si è avvalsa dell’uso di un’apposita scheda di valutazione (Fig. 1); i casi sono stati trattati con la metodica di Facilitazione Neuromuscolare Propriocettiva del Dr. Kabat congiunta all’applicazione, per alcuni casi, dei V.M.C. (Vincoli Muscolo-Cutanei).

La ricerca si completa di una statistica ricavata dai dati raccolti nella scheda di valutazione.

CENNI ANATOMOFISIOLOGICI
NERVO FACCIALE E MUSCOLI PELLICCIAI

Il nervo facciale è il VII nervo cranico; presenta una voluminosa radice motoria e una radice più piccola o sensitiva o nervo intermediario o VII bis o nervo di Wrisberg. Le fibre, uscendo dal nucleo, dopo aver contornato il nucleo del VI, discendono con le fibre del nucleo muco-lacrimo-nasale e formano il VII.

Il nervo facciale ha il suo nucleo nella parte bassa della protuberanza. Questo nucleo è schematicamente diviso in due parti: la parte superiore che corrisponde alle fibre del facciale superiore e la parte inferiore, più rigonfia, che corrisponde alle fibre del facciale inferiore.

Da questo nucleo le fibre superiori e inferiori contornano il nucleo del VI (oculomotore esterno o abducente) ma, prima, un contingente di fibre corrispondenti al nervo facciale superiore va a raggiungere le fibre del facciale superiore controlaterale; contemporaneamente le fibre del nucleo facciale superiore omolaterale ricevono un contingente di fibre del nucleo del facciale superiore controlaterale. Il nervo facciale è assoggettato alla motilità volontaria e riceve le fibre della via corticogenicolata dell’emisfero controlaterale dopo che si è incrociata.

Inoltre, il facciale riceve qualche fibra diretta dalla corteccia omolaterale (Fig. 2), il che spiega la differenza tra le paralisi facciali centrali e periferiche.

Il VII bis è formato dalle fibre provenienti dal nucleo del fascicolo solitario e dal nucleo salivare superiore e dalla branca discendente del V.

Il VII e il VII bis, dopo aver attraversato a tutto spessore la protuberanza, escono a livello del sifone bulbo-protuberanziale vicino alle fibre del nervo uditivo e dell’arteria cerebellare media.

Dopo aver attraversato lo spazio ponto-cerebellare, il nervo avanza nella rocca: condotto uditivo interno, acquedotto di Falloppio (canale del facciale), con un tragitto a baionetta che descrive un ginocchio e un gomito. A livello del ginocchio si trova il ganglio genicolato dal quale partono i due nervi petrosi.

Il grande petroso va alla ghiandola lacrimale (prima porzione).

Dopo il ganglio genicolato il nervo discende in obliquo nel canale osseo in estensibile dove descrive un gomito (seconda porzione). Dopo tale gomito discende obliquamente in basso e in fuori ed esce a livello del foro stilomastoideo (terza porzione) (Fig. 3) per passare poi tra i due lobi della parotide, dove si divide in due branche, nella maggior parte dei casi, oppure in un plesso bidimensionale dal quale originano le due branche, una superiore, o temporo-facciale, che innerva i muscoli superiori e una branca inferiore o cervico-facciale, che innerva i muscoli inferiori del viso senza dimenticare il pellicciaio del collo.

In generale, dalla branca temporo-facciale nasce una branca intermedia che va a innervare i muscoli situati al di sotto della palpebra inferiore; questa branca si anastomizza anche con la branca inferiore per formare il plesso naso-genieno (Fig. 4).

Il nervo facciale è un nervo misto essenzialmente motore (Fig. 5); è destinato ai muscoli pellicciai, tranne il muscolo elevatore della palpebra che è innervato dal III (oculomotore comune che innerva retto interno, retto superiore, retto inferiore obliquo o obliquo inferiore dell’occhio).

Questo nervo facciale destinato ai muscoli mimici va a innervare anche tre piccoli muscoli che intervengono nella deglutizione:

  • il muscolo della staffa è innervato da una branca del facciale nata nel segmento mastoideo dell’acquedotto di Falloppio; la sua azione è antagonista a quella del martello; detende il timpano e diminuisce la pressione intravestibolare tirando la staffa in fuori. È il muscolo che adatta la catena degli ossicini all’ascolto dei suoni deboli o lontani, è il muscolo che “ascolta”; quando è in attività i rumori violenti diventano insopportabili, è “l’iperacusia dolorosa”;
  • il muscolo stiloioideo;
  • il ventre posteriore del digastrico (Fig. 6).

Infine troviamo i muscoli auricolari e il muscolo occipitale.

Azione dei muscoli pellicciai

  • Frontale, o muscolo occipito-frontale: collegato posteriormente all’occipitale, attraverso l’aponeurosi emicranica, risale il sopracciglio, increspa la fronte causando rughe orizzontali. Nel caso di paralisi facciale, la fronte non può essere corrugata; l’aponeurosi emicranica la tira obliquamente in basso e in avanti dal lato sano. È il muscolo dello stupore.
  • Sopracciliare: circonda all’interno, verso la radice del naso, il ventre del sopracciglio. È il muscolo dell’attenzione, della riflessione, della disapprovazione.
  • Piramidale del naso: muscolo che sta sopra alla radice del naso: interviene nel corrugamento della pelle del naso e lavora in sincronia con l’orbicolare dell’occhio, partecipa alla sua protezione. Può lavorare insieme al traverso del naso.
  • Traverso del naso: risale e dilata le narici, esprime il disgusto e lavora con il piramidale (procerus), quando si contrae in modo massimale .
  • Orbicolare degli occhi, porzione orbitaria: provoca l’occlusione delle palpebre, è antagonista dell’elevatore della palpebra. Nella sua contrazione forzata provoca delle rughe sulla parte esterna dell’occhio (zampe d’oca); porzione tarsale: permette la chiusura più decisa della fessura palpebrale, la accorcia, forma delle piegoline al bordo ciliare superiore e inferiore, coopera alla chiusura forzata nell’occlusione palpebrale (protezione oculare) .
  • Canino: muscolo che solleva il labbro superiore a livello della fossa canina, senza rovesciare il labbro superiore. Muscolo del disprezzo, dello sghignazzare.
  • Piccolo zigomatico: muscolo del pianto.
  • Grande zigomatico: muscolo del sorriso, porta la commissura labiale in alto e in fuori.
  • Elevatori: rivolgono e rovesciano il labbro superiore, liberando i denti della mascella superiore, mettendo la bocca a quadrato (a muso di tinca) quando lavorano in sincronia con il quadrato del mento e il mentale.
  • Dilatatore delle narici: piccolo muscolo che aiuta ad aumentare il diametro orizzontale della narice; aiuta nella respirazione, evidenzia la difficoltà respiratoria quando le narici tremano.
  • Mirtiforme: abbassa la parte inferiore della narice e ne restringe trasversalmente l’orifizio. Muscolo del barbiere; abbassa il labbro superiore.
  • Orbicolare delle labbra: muscolo che chiude la cavità buccale; la comprime avvicinando le commissure su un piano orizzontale, pone la bocca a “culo di gallina” nella sua contrazione massima e lavora insieme al compressore delle labbra durante la suzione.
  • Risorio: muscolo che tira le commissure labiali sul piano orizzontale, assottiglia le labbra, fa sorridere in modo enigmatico (“sorriso delle Gioconda”), forma le fossette nei bambini.
  • Buccinatore: è il muscolo più profondo, permette di comprimere le guance quando la cavità boccale è piena d’aria, d’acqua o di alimenti; partecipa all’assemblaggio del bolo alimentare all’interno della cavità boccale durante la masticazione. È il muscolo dei trombettisti. Lavora comprimendo le commissure labiali.
  • Triangolare delle labbra: muscolo che tira il labbro inferiore in obliquo in basso e leggermente in fuori; lavora in sincronia con il pellicciaio del collo nella sua contrazione massima. Muscolo della sofferenza e dello sforzo.
  • Pellicciaio del collo o platisma: muscolo che tira la commissura labiale in basso e in fuori, che tira ugualmente verso l’alto la pelle della parte anteriore e superiore del torace fino alla mammella.
  • Quadrato del mento: piccolo muscolo che risale il labbro inferiore retraendolo, muscolo del broncio: lavora in sincronia con il mentale. Abbassa in obliquo, in basso e in fuori il labbro inferiore.
  • Mentale: fa risalire la cute del mento in alto e in avanti, provocando un’arricciatura al labbro inferiore.

DEFINIZIONE DI PARALISI FACCIALE

La paralisi facciale unilaterale è la compromissione totale o parziale dei muscoli di un’emifaccia dovuta alla lesione del nervo facciale. Questa lesione può essere di origine centrale o periferica; le paralisi facciali centrali sono di regola associate all’emiplegia. Queste ultime predominano per il facciale inferiore a causa dell’incrocio delle fibre che derivano dal nucleo superiore facciale controlaterale (Fig. 7).

Paralisi facciale periferica

La paralisi facciale periferica è caratterizzata dalla lesione totale o parziale dei muscoli dell’emifaccia. Colpisce generalmente in modo uguale il territorio del facciale superiore e quello dell’inferiore. Nelle compromissioni periferiche il nervo facciale può essere leso a livello del nucleo, nel tragitto intracranico (spazio pontocerebellare), a livello intrapetroso, nel canale di Falloppio, a livello del tronco nervoso extracranico o a livello delle sue branche di suddivisione nella parotide o dei rami terminali.

Quali che siano l’eziologia della paralisi facciale, la sua intensità, il suo trattamento medico o chirurgico, la cinesiterapia costituisce un aiuto prezioso e indispensabile al riadattamento fisico e psichico.

La riabilitazione delle paralisi facciali può iniziare a differenti stadi della loro evoluzione: in fase flaccida, in fase di recupero parziale, nella fase degli esiti: ipertonie e sincinesie.

Perciò, prima di iniziare un trattamento fisioterapico occorre tassativamente effettuare sia un bilancio funzionale motorio che un’anamnesi accurata, la quale deve precisare vari punti: data e modalità di comparsa, professione, località abitativa e/o lavorativa se diversa, difficoltà funzionali nella masticazione, nella deglutizione e nel bere, presenza di ptosi palpebrale, occhio aperto e lacrimante.

Valutazione del tono: atonia totale, ipotonia, normale, ipertonia, come riportato nella scheda di valutazione (cfr. Fig. 8).

Antecedenti familiari. Paralisi facciale familiare: sindrome di Melkersson-Rosenthal (rara). Paralisi facciali congenite: sindrome di Moebius, ecc. Paralisi facciali essenziali o malattia di Bell (sono le più frequenti).

Antecedenti medici: diabete, herpes, cancro, otite cronica colesteatomatosa, etilismo accertato, tossici neurotropici, ecc.

Antecedenti traumatici: fratture della rocca, contusioni dell’emifaccia con ematoma, ferita da arma, ecc.

Antecedenti chirurgici: chirurgia su otospongiosi, timpanoplastica, antroatticotomia, exeresi di un neurinoma dell’acustico o di un neurinoma del facciale (patologia più rara), dopo parotidectomia, interventi chirurgici vari con anestesia totale o parziale, ecc.

Paresi trattata farmacologicamente: cortisone, nicetile, benesovel 5000, vitamina B, ecc.

Patologie associate

Occorre sempre verificare la presenza di sclerosi a placche, emiplegia, epilessia, ipertensione, ulcera corneale, ecc.

Igiene orale: buona e corretta igiene/scarsa igiene orale con modeste formazioni di tartaro, protesi varie, ecc.

Eventi paretici precedenti: verificare eventuali episodi precedenti di paresi facciale.

BILANCIO FUNZIONALE

Il bilancio funzionale ha previsto:

  • di riportare le risposte di contrazione dei muscoli colpiti dalla paresi : assenti, modeste, presenti;
  • di osservare le due emifacce in rapporto all’asse fittizio di simmetria sagittale passante per il centro della fronte, delle labbra, del mento e del collo;
  • di prendere nota della funzione motoria e dei movimenti valutati;
  • di osservare/valutare la funzione motoria dopo: 10, 20, 30, 50-60 giorni solari e/o sedute;
  • di valutare il bilancio dell’eloquio nella pronuncia di parole che contengano “ SC, P, V, F”, dove si nota “l’impaccio” dovuto all’adesione della guancia alle arcate dentarie superiore e inferiore dal lato leso, nella flaccidità; al contrario della ipertonia che, interferendo meno nella produzione dei suoni, disturba la mobilità;
  • di annotare gli obiettivi raggiunti e il quadro finale, all’atto delle dimissioni del paziente.

STATISTICA

Tutti questi dati riportati nelle schede di valutazione ci hanno permesso di testare sul territorio dell’ASL NA 04, dall’agosto 2006 al marzo 2009, per 32 mesi, 27 casi di soggetti colpiti dalla paresi periferica del VII nervo cranico, di cui 14 femmine e 13 maschi (Fig. 9).

La prevalenza di emilato colpito dalla paresi è stata di 9 casi emilato destro, 18 casi emilato sinistro.

Le modalità di comparsaantecedenti l’evento paretico, descritte dagli utenti, prevedeva le seguenti sintomatologie: semplice formicolio, dolore: all’orecchio, nella zona temporale, alla mascella, alla lingua, nessuna sintomatologia. Dei 27 casi valutati, solo 5 descrivevano una sintomatologia precedente l’evento paretico; nei restanti 22 casi non veniva dichiarata alcuna sintomatologia: in genere era stato un parente ad accorgersi del disturbo o lo stesso paziente che si accorgeva di una non rispondente funzionalità motoria dell’emilato, in quanto aveva avvertito difficoltà a bere, fischiare, parlare.

MODALITÀ DI COMPARSA

Si dichiaravano antecedenti familiari in 8 casi sui 27 sondati.

Le paresi erano state trattate farmacologicamente, senza risultati nella totalità dei casi, in prevalenza con cortisone e vitamina.

Le patologia associate riferite in alcuni dei 27 casi sono state: diabete, ipertensione, colesterolo, ulcera corneale, problemi alla vista, problemi alla tiroide, allergia alimentare.

Nello specifico abbiamo riscontrato 5 casi con diabete, 2 casi con problemi di vista, 2 casi con ipertensione, 2 casi con altre patologie, in 16 casi nessuna patologia associata è stata riferita.

L’età d’insorgenza della paresi nei 27 casi era distribuita come illustrato nella Figura 7.

L’igiene orale è risultata buona in 10 pazienti al di sotto dei 45 anni; scarsa in 13 pazienti al di sopra dei 45 anni; 4 pazienti sopra i 50 anni con protesi mobili totali o parziali.

L’evento paretico si è ripetuto in 7 pazienti su 27, di cui 4 alla stessa emifaccia, lato sinistro; 3 pazienti al lato controlaterale destro.

Antecedenti chirurgici con anestesie totali o parziali per: appendiciti, ernia, tiroide, colicistectomia, mastectomia, tonsille, calcoli renali, sostituzione valvola cardiaca, in 11 pazienti.

Antecedenti traumatici in 3 casi, nello specifico: 2 casi di incidente stradale e 1 caso di trauma che ha provocato cecità allo stesso occhio del lato della paresi, in età infantile.

Nell’ambito degli antecedenti medici tipo: diabete, etilismo, herpes, cancro, abbiamo rilevato nessun antecedente medico in 20 casi, 2 casi di cancro, 3 casi di diabete, 2 casi di allergia.

La distanza temporale dall’evento paretico all’inizio del trattamento è stata:

  • intorno ai 15 giorni in 15 casi. 7 casi all’ingresso presentavano modeste risposte attive di contrazione, con recupero totale all’atto delle dimissioni. 6 casi con assenza di risposte attive di contrazione all’ingresso e un recupero totale all’atto delle dimissioni. 1 caso di recupero spontaneo con presenti risposte attive di contrazione all’ingresso. 1 caso con assenza di risposte attive di contrazione e nessun recupero all’atto delle dimissioni;
  • più di 30 giorni in 10 casi. 6 casi presentavano modeste risposte attive di contrazione e un recupero totale all’atto delle dimissioni. 1 caso con assenza di risposte di contrazione e un recupero totale alla fine del trattamento. 1 caso con assenza di risposte di contrazione e un modesto recupero alle dimissioni. 1 caso di recupero spontaneo e 1 caso di nessun recupero in soggetto con assenti risposte di contrazione all’ingresso;
  • più di 60 giorni in 2 casi, con presenza di risposte di contrazione all’ingresso e un recupero totale all’atto delle dimissioni.

Le professioni esercitate dai pazienti sono mostrate nella Figura 9.

Il quadro clinico all’ingresso era così rappresentato (Fig. 10):

  • assenti risposte attive di contrazione in 10 casi;
  • modeste risposte attive di contrazione in 13 casi;
  • presenti risposte attive di contrazione in 4 casi.

Nei 10 casi che all’ingresso presentavano assenti risposte attive di contrazione, si è ottenuto un recupero totale in 4 casi, un recupero parziale in 3 casi e nessun recupero, se non con lievi risposte attive di contrazione, in 3 casi, di cui 1 caso con diagnosi di tumore, asportato chirurgicamente, e 1 caso di anziana signora che aveva grosse difficoltà a comprendere l’esecuzione dei movimenti.

Nei 13 casi che all’ingresso presentavano modeste risposte attive di contrazione, si è avuto un recupero totale in tutti e 13 i casi.

Nei 4 casi che presentavano risposte attive di contrazione all’ingresso, si è constatato un recupero definibile obiettivamente spontaneo in tutti e 4 i casi.

I casi trattati con metodica Kabat facciale congiunta all’applicazione dei V.M.C. sono stati 11 su 27, i risultati sono mostrati in Figura 11.

Alcuni dei casi con recupero totale sono stati filmati e/o fotografati all’ingresso e alle dimissioni.

CONCLUSIONI

Il risultato della presente statistica non ha evidenziato alcun elemento che possa fare chiarezza sulla natura di tale patologia; gli elementi di maggiore rilevanza e/o curiosità sono stati:

  • l’età di insorgenza della patologia distribuita con una maggiore frequenza dei casi tra i 5 e i 25 anni e tra i 45 e i 65 anni;
  • la ripetizione dell’evento paretico che deve far riflettere sull’importanza di un tempestivo e totale recupero del paziente onde prevenire problematiche future di tipo visivo, alimentare, sociale, psicologico, all’atto della ripetizione dell’evento paretico, e che rendono il lavoro del fisioterapista oltremodo garante nel recupero da tale patologia, da considerare non invalidante se trattata professionalmente;
  • i mesi prevalenti di comparsa: luglio, agosto, dicembre devono lasciarci riflettere su quelle affermazioni gratuite che riducono la paralisi del VII nervo cranico a un semplice “colpo di freddo”, e che lasciano troppo spesso spazio alla trascuratezza la quale coincide purtroppo con un ritardo dell’intervento riabilitativo;
  • l’assenza di risultati nella totalità dei casi trattati farmacologicamente, che solo col trattamento riabilitativo hanno ottenuto risultati;
  • gli antecedenti familiari e quelli chirurgici, nonché la prevalenza di giovani studenti;
  • il maggior numero di recuperi totali di pazienti che hanno iniziato il trattamento nei primi 15 giorni dall’insorgenza dell’evento paretico;
  • l’eventuale assenza di risposte attive di contrazione all’ingresso non ha pregiudicato il buon esito del trattamento riabilitativo;
  • l’applicazione congiunta delle due metodiche, Kabat facciale e V.M.C., non ha evidenziato alcun elemento che possa far pensare a un recupero totale in tempi (inizialmente ipotizzabili) più brevi rispetto all’applicazione della sola metodica Kabat, se non quello di effetto “placebo” in quei pazienti che avevano accettato l’applicazione dei V.M.C. esteticamente aventi un impatto psicologico notevole sia per quelli che lo hanno rifiutato che per quelli che invece si sono sottoposti all’applicazione. Questi ultimi infatti preferivano uscire dalla sala di terapia coperti da grossi occhiali da sole e/o da sciarpe/foulard e comunque rifiutando l’applicazione degli stessi nel caso di impegni personali al di fuori delle mura domestiche.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare tutto il gruppo dei fisioterapisti che hanno contribuito alla realizzazione della presente statistica, Daniela per la sua opera di trascrizione e realizzazione dei grafici al computer e tutti i pazienti che hanno partecipato a questo studio.

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