Pressoterapia sequenziale: nuovi sviluppi ed applicazioni

ING. ALESSANDRO OFFIDANI

GENERALITÀ

La pressoterapia sequenziale è stata utilizzata nell’ambito del trattamento della patologia linfatica sin dalla fine degli anni Cinquanta. Da quel periodo in poi, le apparecchiature hanno avuto uno sviluppo tecnologico legato ad una migliore conoscenza della problematica e all’esperienza degli operatori sempre più esigenti nel cercare di ottimizzare i trattamenti.

Se concettualmente le pressoterapia è rimasta le stessa, sono progressivamente cambiate le modalità operative di applicare la pressione, passando da macchine con un’unica camera gonfiabile a macchine con fasce separate, poi con camere affiancate, fino alle più recenti con camere parzialmente sovrapposte e a settori comunicanti (D.A.S.C.) che permettono una perfetta omogeneità nella distribuzione della pressione.

Si è capito che le modalità con cui viene applicata la pressione condizionano fortemente il risultato ottenuto: il tipo di apparecchiatura utilizzata, la sequenza compressiva, la pressione applicata, la tipologia dei terminali (gambali, bracciali) sono solo alcuni dei parametri che devono essere tenuti in considerazione per garantire una risposta terapeutica adeguata allo stadio clinico della patologia ed alla tollerabilità del paziente.

La pressione presente all’interno degli elementi gonfiabili si trasmette alla superficie cutanea in maniera uguale in tutti i punti ed in tutte le direzioni, in accordo con la legge di Pascal.

L’effetto drenante si ottiene solo se questa pressione viene applicata in maniera da determinare un gradiente pressorio in senso disto-prossimale (sequenzialità della compressione) e se si alternano fasi di compressione e fasi di rilasciamento (intermittenza della compressione). I settori pneumatici parzialmente sovrapposti e l’omogeneità della pressione distribuita lungo l’arto trattato completano il quadro di un apparecchio idoneo a raggiungere affidabilità ed efficacia.

Ma l’utilizzo della pressoterapia non si ferma al solo trattamento della patologia linfatica o venosa: l’azione compressiva sequenziale può essere sfruttata in altri settori, come quello della prevenzione della trombosi venosa e quello sportivo. Questi due ambiti sono molto interessanti e costituiscono un potenziale applicativo in espansione.

Iniziamo a vedere quindi l’applicazione nell’ importante comparto della prevenzione della trombosi venosa profonda. Per fare ciò occorre comprendere la gravità del problema che si va ad affrontare, molto spesso, nel passato, gravemente sottostimato.

LA PRESSOTERAPIA NELLA PREVENZIONE DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

La tromboembolia venosa (TEV) costituisce una delle più importanti cause di morte e di morbilità nei pazienti ospedalizzati. La maggior parte dei dati disponibili in letteratura si riferisce all’incidenza della malattia tromboembolica in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici, elettivamente nel periodo post-operatorio; tuttavia è in costante crescita la mole di dati relativi all’incidenza in pazienti ricoverati anche per cause non chirurgiche. I principali fattori di rischio di TEV per pazienti con patologie mediche (elettivamente ictus, IMA, grave BPCO, sepsi) sono essenzialmente simili a quelli dei pazienti chirurgici: la costante immobilizzazione, l’età avanzata, l’obesità; coloro che in precedenza hanno avuto un evento tromboembolico sono esposti a questo rischio; i pazienti con tumore hanno un rischio molto elevato di TEV e l’associazione di più fattori di rischio aumenta il rischio generale di TEV; pazienti affetti da grave BPCO che necessitano di ventilazione assistita sono ad alto rischio di TEV in relazione a ciò che comporta la gravità della condizione clinica: immobilizzazione prolungata, età > 60 anni, aumento della viscosità ematica legata alla policitemia correlata alla ipossiemia cronica, possibilità di scompenso cardiaco destro congestizio.

Frequentemente, la trombosi venosa profonda (TVP) decorre in modo del tutto asintomatico fino ad esitare in embolia polmonare (EP) e conseguente diagnosi “a posteriori”, talvolta al riscontro autoptico: l’applicazione diagnostica incruenta (ecografia per compressione, eco-color- Doppler) con modalità “intensiva” (al fine di cogliere ab initio il processo trombotico) è difficilmente eseguibile su grandi numeri di pazienti e, inoltre, risulterebbe gravata da costi elevati. Il miglior rapporto costo-beneficio si basa oggi sull’applicazione di efficaci metodi di prevenzione: l’intensità con cui tali metodi devono essere applicati varia proporzionalmente in rapporto al grado del rischio di comparsa della malattia tromboembolica. Tale rischio non è uniforme e varia in maniera rilevante, configurando differenti categorie: basso, medio, alto, molto alto. L’entità del rischio, e quindi la differenza tra le categorie desumibili, dipende dall’interazione tra due ordini di fattori: quelli legati ad ogni soggetto e quelli legati alla specifica condizione clinica. L’efficacia della profilassi dovrà quindi basarsi sull’analisi precisa di questi fattori e sulla conseguente definizione della classe di rischio, oltre che, naturalmente, sulla durata prevedibile dell’esposizione al rischio.

A spiegare efficacemente i fattori di rischio tromboembolico è l’eminente medico tedesco Rudolf Virchow (1821-1902), che definì questi fattori in una cosiddetta “triade” in quanto essi possono essere racchiusi in tre cause:

  • attivazione. della. coagulazione. del. sangue con.produzione di trombina e alterazione del sistema fibrinolitico;
  • alterazione del flusso ematico (stasi venosa);
  • alterazioni della parete vasale.

Su queste basi, la profilassi antitromboembolica può essere effettuata con presidi farmacologici (eparina calcica o eparina a basso peso molecolare) e/o fisici (calze elastiche e compressione pneumatica intermittente); questi ultimi rivestono un particolare ruolo di protezione aggiuntiva in associazione alla profilassi farmacologica o alternativa a questa quando non applicabile (rischio emorragico in particolari condizioni).

La profilassi farmacologica è attualmente la forma di profilassi più diffusa.

La contenzione elastica (CE), quando possibile, dovrebbe essere applicata sempre in presenza di patologia venosa (sindrome varicosa, insufficienza venosa cronica, sindrome post-trombotica), indipendentemente dal grado di rischio.

La pressoterapia sequenziale o compressione pneumatica intermittente (CPI), come viene spesso chiamata in questi ambiti, si è dimostrata un’utile alternativa al trattamento farmacologico e comunque rappresenta un suo potenziamento nella profilassi della TVP in pazienti ospedalizzati, in condizione di temporanea immobilizzazione.

In particolare, da sola, è indicata nei pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici, nei pazienti che hanno subito un recente trauma cerebro/spinale, nei pazienti con politrauma in terapia intensiva, nei pazienti con stroke (in quanto in questi pazienti è solitamente non applicabile la terapia ipocoagulante).

L’efficacia del trattamento con pressoterapia è assimilabile a quella ottenibile con eparina a basso peso molecolare o con CE: esplica la propria azione antitromboembolica attraverso l’aumento del flusso ematico durante i periodi di immobilità e riduce lo stato di ipercoagulabilità con l’attivazione dell’attività fibrinolitica.

In commercio esistono differenti tipi di macchine che tuttavia dimostrano simile efficacia nel prevenire il tromboembolismo venoso, sia che si tratti di macchine ad impulso ad alta pressione, a cicli sequenziali o che utilizzino solo plantare o gambale piede-polpaccio. Tuttavia, il migliore risultato per un adeguato “svuotamento” delle vene dell’arto inferiore viene raggiunto con l’utilizzo di gambali piede-polpaccio, collegati ad apparecchi a cicli sequenziali.

Affinchè la stasi stessa venga rimossa, questi sistemi operano un’azione compressiva legata al meccanismo fisiologico del ritorno venoso, durante l’atto del camminare.

Il sangue riceve una spinta disto-prossimale generata, sequenzialmente, prima dalla pompa sottoplantare e poi da quella al polpaccio relativa alla contrazione dei muscoli.

Per evitare la stasi venosa questi dispositivi, attraverso il loro ciclo sequenziale, ripropongono lo stesso meccanismo di spinta disto-prossimale del camminare, questa volta generato esternamente, da una compressione sottoplantare e da una successiva al polpaccio, attraverso due sacche pneumatiche, all’interno di un apposito gambaletto anatomico. Possono essere scelti tempi diversi per la sequenza del gonfiaggio delle due sezioni.

È un vero e proprio apparecchio di pressoterapia, ma con caratteristiche ben specifiche per il tipo di lavoro che deve svolgere: si può definire una pressoterapia “esemplificata”.

I risultati ottenibili attraverso un’azione preventiva di un dispositivo di questo tipo sono:

  • stasi venosa
    • –   viene incrementata la velocità venosa,
    • –   viene incrementato il flusso venoso;
  • stasi linfatica
    • –   viene riattivato il flusso linfatico,
    • –   viene riassorbito l’eventuale edema linfatico presente;
    • parete venosa
    • –   viene contenuta la dilatazione venosa,
  • attività fibrinolitica
    • –   viene incrementata.

AUMENTO DEL FLUSSO ARTERIOSO

Nell’applicazione di un presidio di pressoterapia si è parlato finora di effetti sul sistema venoso e linfatico. Un ulteriore effetto, sempre legato all’ applicazione di questo presidio, da prendere in considerazione per la sua efficacia in alcuni ambiti specifici (trattamento del paziente arteriopatico e sport), è l’ incremento del flusso arterioso.

Tale incremento è stato attribuito all’aumento del gradiente di pressione artero-venoso ed al decremento delle resistenze periferiche al flusso.

L’applicazione di una compressione pneumatica sequenziale esterna causa un incremento della pressione tissutale (tissue pressure) e lo svuotamento del sottostante letto venoso, fino al nuovo riempimento causato dal successivo flusso sanguigno arterioso.

Quando le vene si svuotano, la pressione venosa decresce, con il conseguente aumento del gradiente di pressione artero-venoso, e l’incremento del flusso sanguigno.

In ogni modo l’incremento del gradiente di pressione artero-venoso, durante l’uso della compressione intermittente, non può da solo spiegare l’alto livello di aumento di flusso che si osserva negli studi svolti.

Si può suggerire una diretta riduzione delle resistenze periferiche, ma il meccanismo coinvolto è tuttora sconosciuto.

All’ incremento del gradiente di pressione artero-venoso secondario allo svuotamento venoso si possono aggiungere:

  • la produzione di vasodilatatori endoteliali in risposta all’incremento dello sforzo di taglio (shear stress);
  • la sospensione della risposta veno-arteriolare (VAR) dovuta al decremento della pressione venosa in relazione allo svuotamento delle stesse. Il VAR è un fenomeno vaso-costrittivo basato su un riflesso locale dell’assone simpatetico che, in relazione ad un’elevata pressione venosa, controlla la contrazione dei muscoli pre-capillari al fine di incrementare la resistenza al flusso.

Sono stati condotti molti lavori scientifici a sostegno di questa realtà, così come sugli effetti su pazienti arteriopatici che possono essere i primi a beneficiare di questo incremento di flusso arterioso.

Da un punto di vista tecnologico sono nate inoltre apparecchiature specifiche per massimizzare questo effetto esercitanti compressioni sia di tipo sequenziale (piede-polpaccio) che si basano principalmente sullo svuotamento venoso, sia di tipo impulsivo che lavorano invece sulla spinta arteriosa.

Di questo particolare effetto sul circolo arterioso vediamo un’ulteriore applicazione nell’ambito della medicina sportiva.

LA PRESSOTERAPIA IN AMBITO SPORTIVO

Il primo aspetto da evidenziare è quello che potremo definire “utilizzo standard” della pressoterapia e cioè quello del trattamento dei problemi compartimentali sia venoso che linfatico nel caso l’atleta evidenziasse tali patologie.

Il beneficio ottenibile è la stabilizzazione del sistema venoso e la rimozione della relativa stasi con sgonfiaggio progressivo dell’arto e senso di leggerezza. Il sistema agisce ovviamente anche sul circolo linfatico provvedendo, se necessario, al suo drenaggio con ovvi miglioramenti dell’arto trattato. In realtà essa viene molto utilizzata per il riassorbimento dell’edema, frequente dopo un trauma a cui gli atleti purtroppo vanno spesso incontro.

La normalizzazione del sistema venoso e il drenaggio che l’apparecchio apporta sono sicuramente elementi di velocizzazione nel riassorbimento dell’edema e di miglioramento del sistema “arto”. Ma l’applicazione forse più interessante è proprio quella che sfrutta il meccanismo sopra descritto, cioè quello del miglioramento dell’afflusso arterioso.

Infatti, applicando i gambali della pressoterapia sequenziale lo svuotamento del compartimento venoso permetterà di incrementare il gradiente artero-venoso che, insieme agli altri effetti sopra riportati, consentirà l’incremento del flusso arterioso necessario per l’ossigenazione del muscolo che otterrà i benefici a causa di questo miglioramento “nutrizionale”.

Inoltre si otterrà anche un incremento dello scarico dell’acido lattico e quindi un più veloce recupero dell’atleta.

Quindi la pressoterapia sequenziale agirà come elemento “defaticante naturale” velocizzando i tempi di recupero dell’atleta sottoposto a duri e frequenti allenamenti.

La positività di questo meccanismo è evidente, anche perché tutto avviene naturalmente con un semplice massaggio svolto da un apparecchio che, nello stesso tempo, può anche essere utilizzato, come visto precedentemente, anche per la riabilitazione vascolare dell’atleta stesso.

In sintesi, i risultati ottenibili attraverso un’azione compressiva di questo tipo, oltre al trattamento di eventuali problemi vascolari compartimentali, sono:

  • viene incrementato il flusso venoso;
  • viene riassorbito più velocemente l’eventuale edema da trauma;
  • vengono velocizzati i tempi di recupero.

Be the first to comment

Leave a Reply