Le onde d’urto nel trattamento dell’epicondilite

LUCIA PAGANO,
MARIA CHIARA VULPIANI,
MARIO VETRANO,
DONATELLA TRISCHITTA,
VINCENZO MARIA SARACENI

Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione
Ospedale Sant’Andrea
Sapienza Università di Roma

L’epicondilite è una tendinopatia inserzionale dei muscoli estensori del polso e della mano. Colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile, tra i 30 e i 50 anni, dediti ad attività lavorative o sportive che impegnano in modo particolare la muscolatura dell’avambraccio; si pensi ai cassieri del supermercato, ai giardinieri, ai parrucchieri, ai pittori, agli artigiani oppure a coloro che giocano a tennis o a golf (a tal proposito per l’epicondilite si parla anche di “gomito del tennista” o di “gomito del golfista”).

È evidente, quindi, che opportune precauzioni, come una corretta posizione di lavoro (gomiti non troppo in basso) o una pausa ogni tanto, un’adeguata attrezzatura sportiva con un controllo del gesto atletico, possano rappresentare una valida prevenzione alla quale medici fisiatri e fisioterapisti devono puntare.

Fatta la diagnosi, numerose sono le terapie adottate per far fronte a questa patologia, spesso in modo combinato e in relazione alla sua gravità.

Trattandosi di un disturbo autolimitante, un trattamento medico e fisioterapico ben condotto è in grado di risolvere nel 90% dei casi la situazione dolorosa.

Accanto alle terapie fisiche antalgiche − come laser, ultrasuoni, ipertermia − non va sottovalutata un’opzione relativamente recente per la terapia del dolore e la risoluzione del processo degenerativo nelle tendiniti croniche e in particolare nell’epicondilite: il trattamento con cicli di onde d’urto focalizzate o Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT).

Tale trattamento ha modificato completamente l’approccio a questa malattia, permettendo di solito una rapida attenuazione del dolore con conseguente miglioramento della qualità di vita del paziente.

TRATTAMENTO CON ONDE D’URTO

Le terapie utilizzate per curare un’epicondilite sono varie e la preferenza dei medici va, in genere, alla somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei o all’infiltrazione locale di corticosteroidi, in particolare se si vuole ottenere una remissione in breve tempo.

A livello terapeutico una ricca letteratura scientifica incoraggia oggi il ricorso alla medicina fisica e riabilitativa, dimostrando l’effetto benefico del trattamento con onde d’urto nelle forme resistenti alle tecniche convenzionali di fisioterapia.

Via via che la ricerca internazionale ha evidenziato l’efficacia terapeutica delle onde d’urto nelle patologie da calcificazioni eterotopiche, cioè di strutture anatomiche normalmente non calcificate (prime fra tutte le calcificazioni tendinee della spalla e la spina o sperone calcaneare), e nei ritardi di consolidazione delle fratture (le cosiddette pseudoartrosi), di pari passo lo sviluppo tecnologico ha messo a disposizione apparecchiature sempre più piccole e maneggevoli, di facile utilizzo anche in ambito ambulatoriale.

Attualmente esistono pertanto diverse tipologie di apparecchiature, alcune a più alta potenza destinate al trattamento delle pseudoartrosi o delle osteonecrosi asettiche (aree necrotiche dell’osso, e altre a media e bassa potenza da utilizzare nella cura dell’epicondilite o più in generale della patologia tendinea inserzionale, specialmente se complicata da calcificazioni. La maggior parte delle apparecchiature utilizza un sistema di puntamento ecografico o radiografico per focalizzare l’azione delle onde d’urto.

Dal punto di vista fisico, l’onda d’urto è un’onda acustica di elevata energia, caratterizzata da un elevato picco di pressione, regolabile in un piccolo range di frequenza, ha un andamento ad impulso e diffonde nei tessuti secondo le leggi fisiche delle onde acustiche; i suoi effetti sono quindi influenzati dalle caratteristiche particolari del mezzo che attraversa (densità, impedenza, ecc).

Tra le prerogative delle onde d’urto ritenute clinicamente e terapeuticamente utili vanno annoverate:

  • la capacità di trasmettere elevata energia meccanica, espressa dalla forza con cui vengono trasmessi gli impulsi pressori. Gli effetti sono strettamente correlati ai dosaggi utilizzati (intensità troppo basse: nessun effetto; intensità troppo alte: non sopportate e dannose). Tale energia, nel caso specifico del paziente con epicondilite, viene convogliata in un punto focale, per l’attivazione di processi biologici con effetto antinfiammatorio e antalgico;
  • la breve durata degli impulsi, un parametro fondamentale al fine di trasmettere un’elevata potenza. Infatti, si ritiene che tanto più breve sia la durata dell’impulso, tanto più elevata sia la pressione (potenza) che il tessuto corporeo sopporta. La durata dell’impulso è di circa 2 ms.

L’effetto antalgico è riconducibile alla liberazione di endorfine; l’effetto antinfiammatorio alla neoangiogenesi, ossia alla stimolazione nella formazione di nuovi vasi sanguigni con maggiore afflusso locale di sangue e di nuove cellule, e quindi con notevole spinta al miglioramento del trofismo tissutale. Inoltre i nocicettori stimolati dalle onde d’urto inviano un’alta frequenza di impulsi, successivamente soppressi per un meccanismo di gate control. All’effetto antalgico e a quello antinfiammatorio va aggiunto anche l’effetto riparatorio, in quanto si ottiene anche una risposta di tipo osteogenica con produzione di nuova matrice ossea.

CONTROINDICAZIONI

Il trattamento con onde d’urto nel paziente con epicondilite deve sempre essere preceduto da un’accurata raccolta anamnestica per verificare, tra le altre cose, l’eventuale presenza di controindicazioni al trattamento.

Secondo le linee guida della Società Europea per la terapia muscolo-scheletrica alcune controindicazioni al trattamento sono di carattere assoluto:

  • gravidanza;
  • disordini della coagulazione;
  • presenza di neoplasie o di nuclei di accrescimento nel campo di applicazione;
  • polineuropatie demielinizzanti;
  • tenosinoviti infettive;
  • prossimità del parenchima polmonare al campo di applicazione;
  • pazienti portatori di pacemaker;

Altre controindicazioni sono invece di carattere relativo:

  • lacerazione della cuffia dei rotatori;
  • tendinopatie associate a grave artrosi gleno-omerale o secondarie ad instabilità capsulo-legamentosa;
  • osteoporosi generalizzata importante.

EFFETTI COLLATERALI

Durante il trattamento, la supervisione del paziente permetterà di cogliere i rari ma possibili effetti collaterali descritti in letteratura e sui quali se necessario si interverrà. Solitamente si tratta di effetti collaterali di modesta entità e reversibili, come abrasioni, petecchie, microematomi in sede di trattamento e aumento transitorio del dolore a distanza di 4-5 ore dall’applicazione. Tali effetti scompaiono appunto entro 5-10 giorni spontaneamente oppure attraverso la prescrizione di crioterapia e FANS.

MODALITÀ DI ACCESSO AL TRATTAMENTO

Per accedere alla terapia a onde d’urto, il paziente con epicondilite dovrà sottoporsi a una visita specialistica ortopedica o fisiatrica preliminare per accertare le indicazioni, programmare di comune accordo con il fisioterapista un corretto protocollo terapeutico, necessario per ottimizzare i risultati e verificare che non vi siano controindicazioni.

Oltre all’esame clinico sono talvolta necessari la documentazione radiografica e l’esame ecografico del distretto da trattare.

Gli effetti del trattamento della patologia indicata, variabili da un miglioramento significativo della sintomatologia alla risoluzione del quadro clinico, sono da considerare positivi nel 70-80% dei casi secondo le diverse casistiche. Il risultato positivo dell’applicazione delle onde d’urto dipende dall’esperienza dell’operatore e dall’applicazione del protocollo specifico per patologia.

L’operatore che pratica il trattamento deve accertarsi che l’apparecchio non utilizzi onde pneumatiche che non focalizzano l’energia erogata dal generatore perdendo così di efficacia, e che sia stata fatta la periodica manutenzione in quanto i generatori, con il passare delle sedute, si usurano e perdono la loro efficacia.

Si pensa spesso che la terapia con onde d’urto sia di facile esecuzione. Questo non è assolutamente vero. Saper isolare la parte da trattare, utilizzare il giusto numero di colpi e d’intensità e il giusto numero di sedute non è cosa che tutti sanno fare o per ignoranza (gli improvvisati in questo campo non mancano) o per mancanza di esperienza.

Al trattamento con onde d’urto è utile associare un programma di rieducazione funzionale “personalizzato” per velocizzare la risoluzione della tendinopatia e consolidare il risultato ottenuto.

I risultati risentono inoltre negativamente del mancato rispetto dei criteri di esclusione, di patologie ortopediche secondarie, malattie secondarie non ortopediche e dal grado di cronicità.

I locali in cui viene eseguito il trattamento e viene utilizzata l’apparecchiatura devono essere comparabili a quelli di una clinica ambulatoriale: deve essere presente l’attrezzatura per l’anestesia ambulatoriale e deve essere assicurato un adeguato trattamento di emergenza medica.

Il paziente deve essere informato sul funzionamento delle onde d’urto e deve fornire il proprio consenso in forma scritta per poter procedere al trattamento.

L’efficacia e l’elevata tollerabilità di questa nuova opportunità terapeutica ha sicuramente aperto nuovi orizzonti nel trattamento dell’epicondilite riducendo la necessità di ricorrere all’uso di farmaci, in specie di tipo cortisonico, e talvolta anche all’intervento chirurgico con l’inevitabile conseguente inattività. Forse si sta realizzando quello che un autorevole urologo tedesco, Haupt, già nel 1997 aveva preannunciato: «La terapia con onde d’urto avrà un impatto sulla ortopedia comparabile ai suoi effetti in urologia».

MODALITÀ DI TRATTAMENTO

Solitamente il trattamento è di breve durata, ben tollerato e solo in alcuni casi è necessario ricorrere a una leggera anestesia locale. Il numero delle sedute e la loro frequenza variano dal tipo di apparecchio e dal tipo di patologia da trattare; in caso di epicondilite si eseguono dalle 2 alle 5 sedute, eseguite a una distanza minima di 24-48 ore e massima di 15 giorni. L’applicazione della terapia ad onda d’urto è estremamente semplice, basta seguire quattro passaggi:

  • localizzazione della zona del dolore al tatto;
  • selezione dei parametri di terapia (manualmente o utilizzando i programmi predefiniti);
  • applicazione del gel;
  • invio delle onde d’urto.

La metodica generalmente si effettua con il paziente sdraiato in posizione supina o seduto, le braccia poste in modo flesso nell’angolo destro del gomito, attraverso un supporto confortevole, preferibilmente con un soffice cuscino. Sulla parte anatomica da trattare viene applicata la testata terapeutica (Fig. 2). Le onde d’urto focalizzate vengono direzionate sulla sede da trattare usando un sistema di puntamento di tipo oggettivo (ecografico e radiografico) e di tipo soggettivo (basandosi sulla sintomatologia riferita dal paziente).

Immediatamente dopo il trattamento, il paziente può tornare a casa e riprendere le normali attività. Si consiglia tuttavia di evitare sollecitazioni e sovraccarico funzionale della sede trattata. Il miglioramento della sintomatologia è graduale ed è apprezzabile non prima di alcune settimane dal ciclo di onde d’urto.

Migliori risultati si ottengono prescrivendo, a completamento del trattamento, un adeguato programma fisiochinesiterapico.

La tecnica di trattamento con onde d’urto può essere ripetuta nel tempo, senza alcun effetto negativo sull’organismo.

CONCLUSIONI

Recentemente nel nostro Istituto è stato condotto uno studio che ha confrontato gli effetti terapeutici della terapia con onde d’urto extracorporee (ESWT) a quelle di cryo-ultrasound terapia (Cryo-US) nei pazienti con epicondilite [13].

I risultati hanno mostrato differenze statisticamente significative nei VAS tra i due gruppi a 6 (p <0,001) e 12 mesi (p <0,001) a favore del gruppo ESWT.

A 12 mesi, una differenza di più di 2 punti nel VAS tra i due gruppi è stata dimostrata in favore del gruppo ESWT.

Gli ottimi risultati di questa terapia nel trattamento dell’epicondilite, ampiamente documentati non solo da questo studio ma dalla letteratura scientifica, oltre che dalla pratica clinica quotidiana, incoraggiano il ricorso alle onde d’urto sia in caso di epicondilite sia nelle tendinopatie in genere.

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