La sindrome del colon irritabile, terreno ideale per una sfida metodologica nella ricerca osteopatica

Il trattamento osteopatico viscerale prevede un approccio globale, che si basa sui principi proposti dal fondatore dell’osteopatia, A. T. Still, alla fine del XIX secolo. La reciproca relazione tra struttura e funzione, è uno di questi principi , in funzione del tipo di relazione (biomeccanica, neurologica, circolatoria, …), si possono adottare diversi modelli di valutazione e di impostazione del trattamento(12).
ANDREA BRUGNI

Fisioterapista DO
EOM Italia

La modulazione del sistema nervoso autonomo e del sistema nervoso enterico è classicamente un obiettivo del trattamento osteopatico [1]; malgrado ciò, non esiste ancora una vasta letteratura scientifica che possa orientare la pratica clinica [2]. Dato che la funzione gastrointestinale è fortemente condizionata da questi sistemi, la sindrome del colon irritabile (SCI), in quanto disturbo funzionale, potrebbe essere il terreno ideale di indagine sperimentale dei meccanismi che sottendono all’ efficacia del trattamento osteopatico.

La SCI è un disturbo funzionale dell’intestino che colpisce il 3-20% della popolazione mondiale, con un’incidenza annua che va dai 196 ai 260 casi su 100.000 abitanti, molto maggiore nelle donne (con un rapporto 2:1) e nelle persone di età inferiore ai 50 anni [3]. È una significativa causa di assenza dal lavoro e decadimento della qualità di vita [4].

La fisiopatologia della sindrome non è ancora stata chiarita, ma gli elementi che la caratterizzano, verso i quali si concentrano le ricerche, sembrano essere l’alterazione della sensibilità [5] e della motilità intestinale [6]. Gli studi suggeriscono che tali funzioni siano condizionate dall’interazione tra fattori luminali (alimenti e batteri che risiedono nell’intestino) e i sistemi enterico ed immunitario della mucosa intestinale; inoltre vi è larga condivisione sul coinvolgimento di fattori psicosociali [7]

La diagnosi di SCI è basata principalmente sulla valutazione dei sintomi. Attualmente la diagnosi di SCI, malgrado il medico possa usare una serie di procedure e test di laboratorio per escludere patologie gastrointestinali, è orientata verso i criteri di inclusione stabiliti dal comitato di Roma IIII [8].

Il sintomo cardine è il dolore addominale, con le seguenti caratteristiche:

  • presente da almeno 12 settimane, non necessariamente in maniera costante;
  • che si allevia con la defecazione;
  • con esordio associato a un cambiamento nella frequenza dell’alvo;
  • con esordio associato a un cambiamento di forma (aspetto) delle feci [8-9].
  • I sintomi che supportano la diagnosi sono:
  • la frequenza di evacuazione anormale (più di 3 al giorno o meno di 3 a settimana);
  • la forma anomala delle feci (feci grumose o a pezzi o acquose) [9];
  • l’evacuazione anomala (sforzo, urgenza o sensazione di evacuazione incompleta);
  • il gonfiore o la sensazione di distensione addominale [8].

La terapia farmacologica convenzionale, pur alleviando i sintomi, non dà risultati soddisfacenti, pertanto i pazienti sempre più spesso si orientano verso terapie complementari. Molte di queste terapie, però, sono state sottoposte a studi di scarsa qualità, alcuni dei quali non prevedevano un gruppo di controllo, condizione importante per la validità di uno studio in una sindrome fortemente condizionata dall’effetto placebo. Sono emerse, tuttavia, prove a sostegno dell’efficacia dell’ipnosi, alcune forme di terapia a base di erbe e di alcuni probiotici [10].

Il trattamento osteopatico viscerale si inserisce in questo contesto. Per integrare la medicina tradizionale nei sistemi sanitari nazionali, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2010, ha pubblicato un documento nel quale si indicano i parametri di riferimento per la formazione in medicina tradizionale, complementare ed alternativa [11]. Questo documento descrive i requisiti che dovrebbe avere la formazione osteopatica, allo scopo di garantire la massima sicurezza ai pazienti. Due anni dopo, la Federazione Europea degli Osteopati (EFO) e il Forum per il Regolamento dell’Osteopatia in Europa (FORE), hanno completato un documento dal titolo “Scopi della Pratica Osteopatica in Europa”, per guidare lo sviluppo dell’Osteopatia in Europa [12]. Malgrado ciò, la formazione osteopatica rimane piuttosto eterogenea, quindi non è semplice dare indicazioni su un comune approccio viscerale. La letteratura di riferimento per il suo insegnamento è tratta principalmente da libri di autori che hanno voluto trasmettere la loro esperienza clinica

Non essendoci protocolli di valutazione e trattamento, il modo di procedere dell’osteopata è determinato dalla sua formazione ed esperienza.

La valutazione, a mio parere, dovrebbe cominciare con un’anamnesi dettagliata, con il duplice obiettivo di individuare possibili controindicazioni assolute e/o relative al trattamento ed ottenere le informazioni necessarie a formulare un’ipotesi di diagnosi osteopatica.

È importante precisare che l’indagine della funzione dei visceri non è attuata solo in caso di sintomi specifici, ma di routine. I pazienti, infatti, spesso si rivolgono all’osteopata per sintomi che riferiscono all’apparato locomotore, ma che possono avere una componente viscerale, quindi è necessario indagare anche questo aspetto per avere un quadro più preciso di come impostare il trattamento.

L’esame obiettivo, la palpazione e l’esecuzione di test specifici completano la fase valutativa, dalla quale dovrebbe emergere un diagramma, o semplicemente uno schema mentale, nel quale si ipotizzano associazioni tra le disfunzioni emerse e l’alterazione delle funzioni che sono alla base dei sintomi del paziente.

Il trattamento, per quel che riguarda la mia formazione ed esperienza, dovrebbe riguardare:

  • le sedi di possibile interazione tra strutture dell’apparato locomotore e le componenti dell’innervazione neurovegetativa del viscere la cui funzione si ritenga alterata;
  • le strutture ossee, muscolari, legamentose che costituiscono il “contenitore” nel contesto del quale si muove il viscere;
  • le fasce della parete addominale e dei piani più profondi in relazione ai visceri, utile per migliorare la vascolarizzazione, completare il trattamento dell’innervazione, conferire libertà di movimento, capacità di distensione alle pareti dei visceri cavi ecc.;
  • il viscere in sé, in riferimento a specifiche disfunzioni.

Il concetto di disfunzione viscerale si basa sul presupposto che il viscere si muova, ma sulla classificazione dei movimenti, sulla causa delle disfunzioni e su come queste portino all’insorgenza dei sintomi ci sono opinioni, per quanto illustri, supportate da ancora deboli evidenze scientifiche.

Barral e Mercier, negli anni Ottanta, formularono un modello di approccio osteopatico viscerale, tuttora molto seguito, attribuendo ai visceri, oltre a una mobilità influenzata dal movimento diaframmatico, anche una motilità intrinseca con caratteristiche organo specifiche. Parlano di “articolazioni viscerali” in quanto attribuiscono, al movimento di ogni organo, assi ed ampiezza definiti; ritengono che queste articolazioni siano costituite da “superfici di scivolamento e sistemi di collegamento”; quindi con il termine di “fissazione viscerale” si riferiscono alla perdita di movimento in una di queste articolazioni [13].

Finnet e Williame, basandosi su studi ecografici e radiologici, sviluppano il concetto di mobilità viscerale conseguente all’attività diaframmatica, chiamandola “dinamica viscerale”, affermando che, nello stesso paziente, è costante e riproducibile, potendo variare solo nell’ampiezza ma non nella direzione del movimento. Gli autori individuano i parametri della dinamica di ogni viscere addominale, sviluppando un metodo di “normalizzazione” della stessa [14].

Recentemente è stato sviluppato da Bongiorno, ecografista ed osteopata, un metodo di utilizzo dell’ecografo, denominato Dynamic UltraSonographic Topographic Anatomy (DUSTA) [15], che consente di migliorare la valutazione dei movimenti degli organi ed in particolare del reciproco movimento che avviene a livello dell’interfaccia tra i diversi tessuti.

In uno studio condotto su pazienti con mal di schiena lombare non specifico, si utilizza questa tecnica per valutare la mobilità renale. Dai risultati emerge che la mobilità renale è significativamente maggiore in soggetti asintomatici che in persone con mal di schiena non specifico; che tale mobilità può essere ridotta in assenza di patologie organiche specifiche che riguardano la colonna o il rene; inoltre, durante la respirazione forzata, sono state osservate tre diverse tipologie di movimento del rene destro. Gli autori, partendo da queste osservazioni, ipotizzano che in futuro si potrà arrivare ad una nuova classificazione delle disfunzioni viscerali [15].

TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLA SCI

Da una revisione sistematica, risulta che esistono solo 5 studi clinici randomizzati riguardanti il trattamento osteopatico di questa sindrome, dai quali risulta che il trattamento osteopatico è efficace nell’attenuare la severità dei sintomi della SCI, in particolare nei confronti del dolore addominale [16].

I metodi utilizzati per la sperimentazione si prestano però a qualche riflessione. In tutti gli studi recensiti non sono stati utilizzati protocolli di trattamento standardizzati, ma si è scelto di attuare trattamenti personalizzati. Questo approccio pragmatico, giustificato dal fatto che maggiormente rispecchia la pratica clinica, rende gli studi poco significativi rispetto alle modalità del trattamento che hanno permesso di ottenere i risultati, e inoltre rende impossibile il confronto statistico dei risultati dei diversi studi.

CONCLUSIONI

Concludendo, si può affermare che il trattamento osteopatico può essere di supporto nella gestione dei sintomi della SCI, ma che dagli studi condotti fino ad oggi non sono emerse indicazioni sui meccanismi che sono alla base dei risultati ottenuti. In futuro sarebbe auspicabile attuare sperimentazioni che provino l’efficacia di singole tecniche osteopatiche, nel modificare non tanto un quadro sintomatico generale, quanto variabili considerate alla base della fisiopatologia di questa sindrome (ipersensibilità, disturbi della motilità …), utilizzando strumenti di valutazione validati, attraverso i quali raccogliere dati che possano essere oggetto di indagine statistica.

(Fig. 1, Fig. 2)

BIBLIOGRAFIA

  1. 1. The Physiologic Basis of Osteopathic Medicine: Adapted from the Symposium Presented on October 7, 1967.
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  4. 4. Akehurst RL, Brazier JE, Mathers N et al. Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary caresetting. Pharmacoeconomics 2002;20(7):455-62.
  5. 5. Zhou Q, Verne GN. New insights into visceral hypersensitivity clinical implications in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011 Jun;8(6):349-55.
  6. 6. Törnblom H, Van Oudenhove L, Sadik R et al. Colonic transit time and IBS symptoms: what’s the link? The American Journal of Gastroenterology 2012;107:754-60.
  7. 7. Camilleri M, Lasch K, Zhou W. Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303:G775-G85.
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  13. 13. Barral JP, Mercier P, Roth J. Visceral manipulation. Eastland Pr. 1988.
  14. 14. Finet G, Williame C. Treating visceral dysfunction: an osteopathic approach to understanding and treating the abdominal organs. Stillness Press, 2000.
  15. 15. Tozzi P, Bongiorno D, Venturini C. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. J Body Mov Ther 2012 Jul;16(3):381-91.
  16. 16. Müller A, Franke H, Resch KL, Fryer G. Effectiveness of osteopathic manipulative therapy for managing symptoms of irritable bowel syndrome: a systematic review. Am Osteopath Assoc 2014 Jun;114(6):470-9.
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