Il trattamento osteopatico della dismenorrea primaria

Young woman having stomach ache
ANDREA GIANNINI

Fisioterapista- Osteopata D.O.
Rimini

Il lavoro sulla dismenorrea primaria potrà trovare collocazione complementare alle terapie tradizionalmente proposte laddove queste non abbiano dato l’effetto desiderato. È noto come esistano effetti neurofisiologici legati anche alla mediazione nocicettiva in seguito a manipolazione vertebrale. Si aggiunge l’effetto antalgico a lungo termine della manipolazione viscerale e dell’area miofasciale al quale il viscere fa riferimento. Attraverso un’analisi della letteratura e delle relazioni anatomiche dell’apparato ginecologico con il sistema muscolo-scheletrico, si propone un razionale di trattamento osteopatico.

COS’È LA DISMENORREA PRIMARIA E COME VIENE TRATTATA?

La dismenorrea primaria (PD) è un problema ginecologico comune nelle donne in età fertile [1]. La PD è definita da diversi sintomi che precedono le mestruazioni, in assenza di qualsiasi altra patologia organica, della durata di circa 48-72 ore [1]. Il sintomo più comune è il dolore nel basso addome che si irradia a entrambe le cosce o alla regione lombo-sacrale. Il dolore è di solito accompagnata da segni e sintomi meno frequenti, come stanchezza, cefalea, nausea, stipsi o diarrea [1]. La prevalenza di PD varia tra il 45% e il 95% delle donne in età fertile [2,3]. Si tratta di una causa comune di assenteismo dal lavoro o da scuola, interferendo così con la vita quotidiana, con tutti i costi sociali conseguenti [3].

Sono presenti molte proposte per trattamenti rivolti alla PD in letteratura scientifica. Il dolore pelvico sembra essere mediato da prostaglandine f2 [4]; l’approccio terapeutico più comune è stato la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o di contraccettivi orali [3]. Da un lato, i FANS sono inibitori periferici della sintesi delle prostaglandine [4]. D’altra parte, icontraccettivi orali inibiscono l’ovulazione e, di conseguenza, l’endometrio riduce in spessore diminuendo così la sintesi delle prostaglandine [4]. L’efficacia di questi trattamenti varia tra il 17% e il 95% [3]. Tuttavia, il trattamento farmacologico può comportare alcuni effetti collaterali, come il sanguinamento gastrointestinale, e ciò significa per alcune pazienti l’intolleranza alle terapie [3,5]. Quindi è comune per le donne ricercare nuovi e complementari strumenti terapeutici con minori rischi associati percepiti [5].

Precedenti ricerche hanno analizzato gli effetti sulla percezione del dolore pelvico derivante dalla PD attraverso terapie alternative come:

  • agopuntura;
  • stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) e corrente interferenziale;
  • omeopatia;
  • medicina cinese a base di erbe mediche;
  • digitopressione; e anche
  • diete a basso contenuto di grassi.

Molte di queste terapie hanno dimostrato di avere un impatto positivo sul dolore. Tuttavia, questi risultati non sono sufficientemente conclusivi per raccomandarne l’uso di routine, a causa di disegni metodologici poveri in alcuni casi.

QUALI EFFETTI HANNO LE MANIPOLAZIONI SUL DOLORE?

Diversi studi hanno valutato l’efficacia di tecniche manipolative vertebrali sulle donne con PD [6,7]. La manipolazione vertebrale (HVLA) ha dimostrato di avere una certa influenza sulla percezione del dolore e sui crampi mestruali, e anche sui livelli plasmatici di alcuni mediatori chimici del dolore [6,7]. Anche se non ci sono osservazioni conclusive per dimostrare un effetto positivo delle HVLA sul dolore associato a PD, vi è mancanza di accordo su quale regione spinale debba essere manipolata e sulle tecniche più efficaci. Vi è la necessità, quindi, di sviluppare nuovi studi in questo campo [12]. Holtzman et al. [8]. hanno proposto le tecniche di HVLA indirizzate a specifiche restrizioni della colonna lombare e sacrale (L5-S1) per alleviare il dolore associato a PD. Nelle donne affette da PD, la manipolazione pelvica globale, applicata bilateralmente, migliora la percezione del dolore nella regione pelvica postero-inferiore e ha un impatto positivo sulla risposta endogena dell’organismo al dolore (catecolamine e rilascio di serotonina nei livelli ematici) [13,14]. Il trattamento osteopatico è dunque in grado di inserirsi autorevolmente tra le proposte di trattamento complementari rivolte a PD.

COSA POSSO FARE IN PIÙ GRAZIE ALL’ANATOMIA?

Oltre alle evidenze proposte dalla letteratura, il razionale osteopatico parte da un’attenta analisi delle relazioni anatomiche e fisiologiche del viscere di riferimento, nel caso in esame, utero e ovaie.

Si dividono in mezzi di sospensione (peritoneo, legamenti larghi e legamenti rotondi) e mezzi di sostegno (pavimento pelvico, muscolo elevatore dell’ano, mesi vascolari, legamenti utero-sacrali e di Mackenrodt, connessioni con vescica e retto). Per brevità e relazioni con il sistema muscolo-scheletrico attraverso il quale andremo ad agire, ricordiamo i principali.

I legamenti larghi rappresentano i principali mezzi di sospensione dell’utero. Hanno un diametro di 0,5 cm e una lunghezza di 10-12 cm. Essi si estendono dalla parete laterale dell’utero alla parete pelvica permettendo all’utero movimenti antero-posteriori ma non laterali. I legamenti utero-sacrali si inseriscono posteriormente sul sacro e anteriormente terminano sull’istmo uterino dopo aver contornato il retto, al quale aderiscono intimamente. In realtà, i legamenti utero-sacrali sono la porzione posteriore dei legamenti sacro-retto-genito-pubici che, inserendosi su pube, sacro e pavimento pelvico, collegano fra di loro e sostengono utero, vagina e vescica.

Era “A livello neurofisiologico le interazioni ipotizzate sono legate ai nervi di utero, salpingi ed ovaio provengono dal simpatico toraco-lombare e dalle fibre parasimpatiche che fuoriescono dai fori sacrali S2-S4. Queste fibre accompagnano i vasi distrettuali e formano il plesso utero-ovarico e utero-vaginale e il plesso cervicale di Lee-Franckenhäuser. Le fibre sensitive di utero, tuba e ovaio raggiungono il midollo spinale attraverso le radici posteriori di T10-12, L1 e S2-S4. Le tecniche di HVLA dovrebbero essere indirizzate a questi distretti, soprattutto se si incontrano restrizioni della mobilità.

Ultimo, ma non ultimo, l’aspetto più controverso ed empirico del trattamento osteopatico è quello che riguarda la sfera craniale. L’apparato genitale femminile risulta condizionato in maniera importante dalla produzione di ormoni gonadotropici (FSH, LH) da parte dell’adenoipofisi e da parte della neuroipofisi per la produzione di ossitocina diretta alla muscolatura liscia dell’utero. Esistono tutta una serie di approcci e modelli terapeutici, ancora empirici, ma comunque basati sull’osservazione dei rapporti anatomici e fisiologici tra le varie strutture, che si prefiggono l’obiettivo di stimolare quelle componenti del sistema neuroendocrino che, a partire dal cranio, influenzano la fisiologia dei vari apparati. Nel caso in questione, i rapporti con l’ipofisi si considereranno fondamentali.

TRATTAMENTO

Mi preme personalmente insistere sul fatto che un trattamento osteopatico debba tenere conto di tutti i sistemi (muscolo-scheletrico, craniale e viscerale) senza prediligerne uno in particolare, perchè solo in questo modo lo si può definire tale nonostante i punti di debolezza che presenta [12].

Riassumendo, sebbene non sia possibile stilare dei protocolli d’azione, vista la variabilità soggettiva dei pazienti, in un modello teorico che tenga conto delle osservazioni citate fino a questo momento e considerando l’assenza di controindicazioni, il trattamento osteopatico potrebbe svilupparsi in questo modo:

  • in primo luogo la manipolazione a livello della pelvi con tecniche bilaterali [14] in relazione ai mezzi di sospensione dell’utero e sacrali in conseguenza della presenza dei plessi parasimpatici (S2-S4);
  • la manipolazione di L3 per il legamento lombo-ovarico (che origina dal polo superiore dell’ovaio fino alla fascia dello psoas all’altezza proprio di L3);
  • proseguendo si potrebbe considerare la manipolazione della cerniera dorso-lombare (T10-L1) per le afferenze sensitive di origine ortosimpatica;
  • in secondo luogo la mobilizzazione viscerale si è dimostrata efficace, a lungo termine, nel sopprimere le afferenze sensitive nocicettive provenienti dalle zone dell’apparato interessato anche se questo non avviene nel breve termine [15].

Queste mobilizzazioni dovranno tenere conto delle restrizioni che si incontrano nel tessuto a livello ipogastrico, tentando con tecniche fasciali, ad elezione del singolo fisioterapista-osteopata, di sopprimere le resistenze partendo dal ragionamento legato all’anatomia e ai mezzi di sospensione dell’apparato; a completamento del trattamento possono seguire le tecniche rivolte a stimolare la funzione neuroendocrina a partire dalla base cranio e in particolare dell’ipofisi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006;332:1134-8.
  2. Polat A, Celik H, Gurates B et al. Prevalence of primary dysmenorrhea in young adult female university students. Arch Gynecol Obstet 2009;279(4):527-32.
  3. Nasir L, Bope ET. Management of pelvic pain from dysmenorrhea or endometriosis. J Am Board Fam Pract 2004;17:S43-7.
  4. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD002122.
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  8. Holtzman DA, Petrocco-Napuli KL, Burke JR. Prospective case series on the effects of lumbosacral manipulation on dysmenorrheal. J Manipulative Physiol Ther 2008;31(3):237-46.
  9. Kokjohn K, Schmid DM, Triano JJ, Brennan PC. The effect of spinal manipulation on pain and prostaglandin levels en women with primary dysmenorrheal. J Manipulative Physiol Ther 1992;15(5):279-85.
  10. Degenhardt BF, Darmani NA, Johnson JC et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering pain biomarkers: A pilot study. J Am Osteopath Assoc 2007;107(9):387-400.
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  12. Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3): CD002119.
  13. Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J 2002;2(5):357-71.
  14. Molins-Cubero S, Rodríguez-Blanco C, Oliva-Pascual-Vaca A et al. Changes in pain perception after pelvis manipulation in women with primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Pain Med. 2014 Sep;15(9):1455-63.
  15. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P et al. Does the addition of visceral manipulation alter outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain 2014 Nov 7. m

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