Il trattamento fisioterapico e la prevenzione del low back pain pediatrico e giovanile: stato dell’arte

LINDA GAMBINI
Fisioterapista
Libero Professionista,
Membro AIFI, Arezzo
ALBA NOCENTINI
Coordinatrice CdL in Fisioterapia, Università di Siena sede di Arezzo

OBIETTIVO DELLA REVISIONE

Lo scopo di questo lavoro è quello di individuare, attraverso la letteratura scientifica indicizzata, indicatori di efficacia nel low back pain aspecifico dei bambini e degli adolescenti, per guidare la scelta del trattamento fisioterapico e per gli interventi preventivi condotti dal fisioterapista.

Questo percorso si è sviluppato attraverso la definizione dei termini, l’identificazione della storia naturale e i possibili fattori di rischio, per arrivare all’individuazione dei contenuti e dell’efficacia dei programmi di prevenzione e trattamento fisioterapico con le relative misure di outcome che possano supportare le scelte gestionali.

DEFINIZIONE DEI TERMINI

Le European Guidelines for prevention in low back pain (LE) (2004) che costituiscono la cornice di indirizzo per la stesura delle linee guida dei singoli stati europei (LN) ancora in via di elaborazione, allineandosi con il linguaggio scientifico internazionale, definiscono il low back pain, o mal di schiena aspecifico, come «dolore e/o limitazione funzionale compreso tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio, che può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro» (Fig. 1). Esso, a differenza di quello specifico, non è riconducibile a patologie peculiari o sistemiche che affliggono il rachide, quali ad esempio, tumori, spondilite anchilosante, fratture, sindrome della cauda.

La lombalgia viene definita:

  • acuta quando persiste per meno di 6 settimane;
  • subacuta quando l’episodio permane fra le 6 e le 12 settimane;
  • cronica oltre le 12 settimane.

Inoltre si considera ricorrente quando il quadro si ripete dopo un periodo senza sintomi [1].

Il low back pain (LBP) è una condizione clinica che affligge la maggior parte della popolazione occidentale. È molto studiata in ambito sanitario sia per l’effetto negativo che produce sulla qualità della vita, sia per le ricadute in costi sociali e sanitari. Si stima che affligga tra il 50% e l’80% della popolazione di tutto il mondo. La sua prevalenza annuale nella popolazione generale è compresa tra il 25% e il 60%. Il LBP è un fenomeno che può presentarsi non soltanto nell’età adulta ma anche nell’infanzia e nell’adolescenza. Dati epidemiologici successivi al 2000 dimostrano un aumento della prevalenza del LBP nella popolazione giovane, mostrando tuttavia una grande variabilità nei tassi di prevalenza con stime che vanno dall’1,1% al 66%. Questi dati inoltre aumentano con l’età dei soggetti e le femmine hanno una maggior incidenza rispetto ai maschi. Studi molto recenti mostrano un incremento della prevalenza del LBP nei bambini e negli adolescenti rispetto a studi meno recenti e questo potrebbe significare che si tratta di un fenomeno in crescita [2].

STORIA NATURALE

Diversi autori hanno dimostrato che almeno un terzo dei bambini con LBP ha episodi ricorrenti che tendono ad aumentare di intensità nelle recidive. Inoltre, anche se esistono pochi studi longitudinali, è stato dimostrato che il LBP nel bambino è un forte predittore di low back pain persistente in età adulta, e che l’importanza del primo LBP come fattore di rischio è indipendente sia dall’età che dal sesso. Questo indica che i risultati non sono direttamente correlati all’adolescenza, ma possono essere applicati a tutti i casi di incidenza di LBP indipendentemente dall’età, tenendo presente che la maggior parte dei casi di incidenza si verifica prima dei 20 anni. È ormai noto che anche il LBP pediatrico può provocare limitazioni nello svolgimento delle attività, assenteismo scolastico e riduzione o cessazione dell’attività fisica.

MATERIALI E METODI

Le banche dati indagate sono state Medline tramite l’interfaccia PubMed, PEDRo, Cochrane Library e Embase, cercando le parole chiave: Children, Childhood, Schoolchildren, Pediatrics, Teenagers, Adolescent, non specific Low back pain, ALBP, Back pain, Low back pain, Lumbar spine, Spine,
Physiotherapy, Manipulation, Physical therapy, Physical therapy modalities, Treatment, Exercise, Manual Therapy.

Criteri di inclusione:

  • bambini e adolescenti in fascia di età tra i 4 e i 18 anni;
  • articoli dal 2000 ad oggi;
  • patologia primaria oggetto di studio low back pain aspecifico;
  • presenza di dolore lombare;
  • articoli in lingua inglese o italiana;
  • articoli sul trattamento fisioterapico;
  • articoli su interventi preventivi.

Criteri di esclusione:

  • presenza di low back pain specifico causato da patologie quali ernie, fratture, tumori, malattie vascolari;
  • presenza di gravi malattie fisiche o mentali;
  • studi che comprendessero solo adulti;
  • presenza di dolore cervicale non associato a dolore lombare;
  • trattamenti fisioterapici post-chirurgici o trattamenti farmacologici.

Nelle banche dati indagate sono stati reperiti 19 studi che rispondevano a tutti i criteri di inclusione ed esclusione imposti.; 7 erano basati sul trattamento fisioterapico mentre gli altri 12 erano riferiti ad interventi preventivi. Tra tutti gli studi selezionati abbiamo 12 trial clinici, 1 case report, 1 studio di coorte prospettico, 1 studio pilota, 2 revisioni sistematiche e 2 metanalisi. In questi 19 articoli abbiamo un totale di 21 gruppi di trattamento e 18 gruppi controllo per un totale di 4950 soggetti al post-test. Dalla revisione sono emersi risultati interessanti e non vi sono studi con risultati fra loro contraddittori (Fig. 2).

FATTORI DI RISCHIO

La ricerca riguardo alla presenza di fattori di rischio associati al LBP nei giovani ha permesso di raggruppare gli indicatori indagati in letteratura in quattro categorie principali: antropometria, stile di vita, fattori di carico meccanico e ruolo dei fattori psicologici, sociali e comportamentali.

Antropometria

Una serie di studi ha dimostrato che la statura del bambino o del ragazzo è una variabile indipendente e non è un parametro correlabile alla previsione di insorgenza di LBP. È stato ipotizzato che il LBP possa derivare da tassi di crescita differenziali fra i corpi vertebrali, la muscolatura circostante e il tessuto legamentoso; questo squilibrio aumenterebbe significativamente la probabilità di insorgenza del mal di schiena. A sostegno di questa tesi, alcuni autori hanno sottolineato che l’insorgenza di LBP corrisponde approssimativamente con la crescita repentina degli adolescenti e che quelli con una crescita improvvisa maggiore (5 cm in 6 mesi) hanno la probabilità tre volte superiore di riportare LBP rispetto ai loro coetanei.

Anche se c’è qualche evidenza che i bambini con LBP abbiano un peso maggiore degli altri, l’indice di massa corporea (BMI) non è statisticamente predittivo per lo sviluppo del mal di schiena [3].

Stile di vita

Attività fisica: livelli elevati di attività fisica predispongono a un aumento dell’incidenza di LBP quando associati a un eccesso di allenamento e/o a un insufficiente recupero tra le attività [4].

Sedentarietà: tutti gli studi che hanno indagato questo aspetto hanno portato alla conclusione che è impossibile determinare con certezza se uno stile di vita sedentario, i bassi livelli di attività motoria e funzionale siano precursori o conseguenza di mal di schiena [5].

Carico meccanico: questo fenomeno in letteratura viene indagato attraverso l’effetto del trasporto dello zaino scolastico. Considerando tutta la gamma di zaini (in termini di peso) comunemente trasportati a scuola, le evidenze finora disponibili non suggeriscono che un carico meccanico sia un’importante causa di mal di schiena nei bambini. In alcuni studi è stato dimostrato che i bambini che giudicavano “pesante” il loro zaino avevano un aumento del 60% delle probabilità di sviluppare LBP; questi risultati suggeriscono l’ipotesi che il mal di schiena non sia legato tanto al peso assoluto da trasportare, quanto alla percezione individuale, potremmo dire di adeguatezza del carico in relazione alla competenza neuro-motoria esprimibile dal soggetto [6].

Fattori psicologici e ambiente sociale: nei bambini, la maggior parte degli studi eziologici sul LBP sono incentrati sui fattori meccanici e/o sullo stile di vita. Gli autori che hanno trattato l’argomento “fattori psicosociali” hanno dimostrato che questi fattori non sono solo associati a un rischio aumentato di LBP, ma sono anche predittivi dell’insorgenza di altri sintomi di dolore muscoloscheletrico.

TRATTAMENTO E PREVENZIONE

La letteratura ci permette di raggruppare gli interventi di prevenzione, effettuati quasi esclusivamente nelle scuole, e di trattamento, effettuati sia in ambito scolastico, che sportivo e sanitario.

Trattamento riabilitativo

Assenza di trattamento versus trattamento fisioterapico

Fannucchi et a.l [7] nel 2009 pubblicarono un RCT nel quale si indagava l’efficacia di un programma di esercizi condotto su 72 soggetti sintomatici di 12-13 anni, randomizzati in doppio cieco. Un gruppo sperimentale riceveva un programma di esercizi di 8 settimane e un gruppo controllo non riceveva alcun trattamento. La variabile di riferimento era il dolore (VAS), il follow up a 3 e 6 mesi. I risultati furono statisticamente significativi: il dolore era diminuito in modo molto più evidente nel gruppo sperimentale; anche la riduzione del rischio di prevalenza risultò statisticamente rilevante.

Efficacia dell’esercizio autosomministrato e del ruolo attivo del paziente

Ahlqwist et al. [8] nel 2008, in un RCT condotto per 12 settimane su 45 soggetti randomizzati in 2 gruppi, divisi in un programma domiciliare di esercizi ed educazione posturale e in un programma di esercizi con supervisione del fisioterapista, più programma domiciliare ed educazione posturale, riportarono un miglioramento significativo nel dolore, nella disabilità e nella percezione di salute in ambedue i gruppi, dimostrando la positività del ruolo attivo del paziente nel determinare il miglioramento. Non era presente però follow up a lungo termine.

Migliori evidenze riguardo alla pratica fisioterapica

Una metanalisi del 2013 di Calvo-Munoz et al. [9] condotta sulle best pediatric practice in un totale di 334 soggetti al post test, evidenziava quattro tipi di pratiche prevalenti: esercizio terapeutico, educazione posturale, attività fisica, terapia manuale. I migliori risultati furono ottenuti con la combinazione di attività fisica e terapia manuale. Nessun intervento riportò significatività statistica se considerato singolarmente. Non erano previste misure di follow up a lungo termine.

Kosseim et al. [10] nel 2008, attraverso una revisione della letteratura confrontata con un’indagine retrospettiva sulla pratica fisioterapica nel LBP pediatrico, riscontrarono una corrispondenza sostanziale tra le pratiche efficaci negli adulti e nei bambini (educazione posturale ed esercizio terapeutico). Era escluso il ruolo positivo della terapia fisica (Tens e termoterapia).

La revisione di Vaughn et al. [11] del 2012 valutava l’efficacia della terapia manuale nella popolazione pediatrica attraverso interventi di mobilizzazioni (joint glide a bassa velocità o distrazione), manipolazioni (joint glide ad alta velocità o distrazione), massaggi, tecniche di energia muscolare o mobilizzazioni dei tessuti molli (compresa la terapia trigger point, release miofasciale o tecniche applicate allo stesso modo).

È rilevabile un effetto positivo di tutte le tecniche indagate, senza tuttavia significatività statistica dimostrabile.

Efficacia della terapia individualizzata

Lo studio di Thorpe et al. [12] del 2009 era condotto su 82 vogatrici di età compresa fra 13- 17 anni divise in due gruppi − sperimentale e controllo − in base a un programma individualizzato di esercizi.

Le misure di outcome riguardanti intensità e prevalenza del dolore, disabilità, elasticità ed endurance degli arti inferiori evidenziarono che l’esercizio specifico riduceva la prevalenza e l’intensità del dolore e migliorava l’endurance e l’elasticità nel gruppo sperimentale.

PREVENZIONE

Efficacia dell’educazione posturale

Questo è sicuramente il trattamento più indagato negli articoli inclusi in questa revisione, ben 16 articoli su 19 totali ne parlano.

A seguito di un trattamento di educazione posturale formato da una parte teorica (basata sulla diffusione della la conoscenza dell’argomento) e una parte pratica (basata soprattutto sulla modificazione di atteggiamenti errati) emergono risultati interessanti in molti studi.

Nello studio di Candotti et al. [13], ad esempio, appena concluso il periodo di trattamento si riporta un effetto positivo sulla postura del gruppo sperimentale e sulla conoscenza dell’anatomia della colonna vertebrale. Lo studio di Foltran et al. [14] dimostra che l’educazione posturale ha effetti a lungo termine in quanto gli studenti dopo due anni hanno ancora conservato i concetti ergonomici.

Vidal et al. [15] e Syazwan et al. [16] concentrano i loro studi prevalentemente sulla correzione di abitudini legate al trasporto dello zaino e affermano che un programma di educazione posturale ergonomica di gruppo per i bambini di età compresa tra 8 e 11 anni è appropriato ed efficace.

Gelholf et al. [17] hanno indagato un programma di educazione posturale che fosse multifattoriale, quindi a più ampio spettro, dimostrando risultati positivi sia sul fronte della conoscenza che sul fronte del comportamento. Il programma di educazione posturale valutato da Cardon et al. [18] nel loro studio veniva abbinato a un programma di promozione fisica e i risultati sono promettenti.

Lo scopo principale era quello di promuovere l’attività fisica fuori e dentro le scuole e sviluppare uno stile di vita attivo, prevenendo episodi di mal di schiena. Infine nella metanalisi di Calvo-Munoz et al. [19] del 2013 il tipo di intervento più degno di nota è l’igiene posturale applicata da sola, messa a confronto con l’igiene posturale abbinata ad esercizi di riabilitazione e l’igiene posturale abbinata all’attività fisica.

Per quanto riguarda la prevenzione del LBP si può affermare che l’intervento più diffuso e che appare più efficace è l’educazione posturale, con l’aggiunta o meno di altre attività.

CONCLUSIONI

Sono emersi molti spunti da questa revisione.

In merito ai fattori di rischio:

  • la sedentarietà non è un fattore di rischio ma un fattore aggravante;
  • l’indice di massa corporea non è predittivo;
  • l’altezza per fascia di età non è correlata alla probabilità di sviluppo del LBP;
  • la velocità di crescita è un fattore predisponente;
  • l’ambiente scolastico è un potenziale fattore di rischio, ma allo stesso tempo un luogo indicato per l’attuazione di programmi di prevenzione;
  • l’attività fisica intensa, senza sufficiente tempo di recupero, è un fattore di rischio;
  • i fattori psicosociali giocano un ruolo chiave nella comparsa di LBP.

In merito alla fisioterapia:

  • non esistono tecniche fisioterapiche fortemente prevalenti nell’efficacia, anche se la terapia manuale e l’esercizio terapeutico abbinati al condizionamento fisico portano a risultati migliori;
  • la combinazione di tecniche fisioterapiche e attività fisica adeguata migliora l’outcome;
  • è emersa la necessità di follow-up a lungo termine;
  • sono efficaci gli interventi di prevenzione attraverso azioni educative, anche di gruppo, nell’ambiente scolastico, sportivo, sanitario;
  • non vi sono evidenze sufficienti sull’efficacia della terapia fisica.

DISCUSSIONE

In sintesi possiamo affermare che le azioni di prevenzione attraverso la promozione di conoscenze, atteggiamenti ergonomici, attività fisica adeguata, sono gli elementi determinanti nel diminuire la prevalenza del LBP pediatrico. Studi osservazionali dimostrano che le scuole sono le strutture privilegiate per l’attuazione di tali attività. Tutte le attività di cura del mal di schiena sono efficaci nel controllo del dolore e della disabilità. I migliori risultati si ottengono con l’esercizio supervisionato dal fisioterapista, anche se l’esercizio autosomministrato stimola la posizione attiva del bambino e ha un effetto benefico. Gli atteggiamenti di “paura-evitamento” diminuiscono in seguito ad attività educative e di prevenzione del mal di schiena.

Implicazioni per la pratica clinica

Da tutto questo emerge la necessità di continuare la ricerca di evidenze in merito alla gestione del LBP in età pediatrica e giovanile per confermare e ampliare le attuali conoscenze e i risultati degli studi a supporto sia della pratica clinica che della prevenzione, con l’obiettivo di giungere alla definizione di linee guida pediatriche per disporre di un punto di riferimento fondamentale per il trattamento di questa patologia. Questa linea di pensiero potrebbe portare a una maggiore attenzione ai primi episodi di LBP, indipendentemente dalla gravità, per evitare la cronicità. Potrebbe essere controproducente posticipare il trattamento/prevenzione fino a quando i problemi non diventano più gravi e cronici. Dalla letteratura odierna risulta quindi essere necessario un trattamento del mal di schiena immediatamente quando si presenta per ridurre le recidive, o meglio ancora effettuare programmi di prevenzione attraverso l’educazione posturale ed ergonomica, con la prospettiva di un effetto positivo negli episodi in età adulta.

BIBLIOGRAFIA

  1. Govannoni S, Minozzi S, Negrini S. Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena. Pacini Editore Medicina, 2006
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  3. Feldman DE, Shrier I, Rossignol M et al. Risk factors for the development of low back pain in adolescence. Am J Epidemiol 2001;154:30-6.
  4. Salminen JJ, Erkintalo M, Laine M et al. Low back pain in the young. A prospective three-year follow-up study of subjects with and without low back pain. Spine 1995;20:2101-7.
  5. Cakmak A, Yücel B, Ozyalçn SN et al. The frequency and associated factors of low back pain among a younger population in Turkey. Spine 2004,29:1567-72.
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  8. Ahlqwist A, Hagman M, Kjellby-Wendt G, Beckung E. Physical therapy treatment of back complaints on children and adolescents. Spine 2008;33(20):721-7.
  9. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14:55.
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